Harjoittelu sydämen uudelleensynkronointihoidon jälkeen potilailla, joilla on krooninen sydämen vajaatoiminta

Kirjallisuuskatsaus Yleisesti CHF-potilailla on alentunut harjoittelukyky, ja pääasialliset oireet ovat rasitustoleranssi, varhainen väsymys ja hengenahdistus. Heillä on myös lisääntynyt perifeerinen ja keskusherkkyys, heikentynyt sympathovagaalinen tasapaino sympaattisen toiminnan (SA) vallitsevassa tilassa ja masentunut barorefleksin hallinta. Verrattuna terveiden kontrollien sydänlihakseen, kroonista LV-häiriötä sairastavien potilaiden sydänlihakselle on ominaista pre-synaptisen norepinefriinin (NE) oton ja postsynaptisen beeta-adrenoseptoritiheyden merkittävä lasku. jotka voivat edistää LV:n uudistamista. Tämä käsite on yhdenmukainen sen havainnon kanssa, että sydänlihaksen beeta-adrenoseptoritiheyden väheneminen, mitattuna positroniemissiotomografialla 11C-CGP-12177:llä, pian akuutin sydäninfarktin (MI) jälkeen ennustaa LV-laajentumisen esiintymistä seurannassa. . Sydänlihaksen beeta-adrenoseptoreiden tiheys näyttää alentuneen sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla laajentuneen kardiomyopatian vuoksi, ja sydänlihaksen beeta-adrenoseptorin heikkeneminen on selvempää potilailla, joilla on hypertrofinen kardiomyopatia ja jotka siirtyvät LV-laajenemiseen ja sydämen vajaatoimintaan. Siksi sydänlihaksen beeta-adrenoseptoreiden heikkeneminen voi olla yleinen epäspesifinen vaste stressiin, ja se voi johtua paikallisesti lisääntyneestä NE-määrästä synaptisessa rakossa. HF:ssä havaittu SA:n jatkuva hyperaktiivisuus on seurausta useista mekanismeista, mukaan lukien lisääntynyt keskussympaattinen ulosvirtaus, muuttunut hermosolujen NE-takaisinotto ja kardiovaskulaarisen vasteen helpottaminen angiotensiini II:n sympaattiselle stimulaatiolle. CRT on hyväksytty hoito potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea CHF ja suonensisäinen johtumisviive. Intraventrikulaarisia johtumisviiveitä, jotka tunnistetaan vähintään 120 ms:n QRS-välillä 12-kytkentäisessä EKG:ssä, esiintyy jopa kolmanneksella potilaista, joilla on vaikea systolinen HF, ja ne liittyvät LV:n dyssynkroniseen supistukseen, mikä johtaa tyhjentymisen heikkenemiseen. ja joillakin potilailla mitraalisen regurgitaatio. Epänormaalia atrioventrikulaarista kytkentää (jotka tunnistetaan pidentyneestä PR-välistä) ja kammioiden välistä dyssynkroniaa, jotka havaitaan kaikukardiogrammissa, saattaa myös esiintyä. CRT eteissynkronoidulla kaksikammiotahdistuksella parantaa usein sydämen suorituskykyä välittömästi lisäämällä aivohalvaustilavuutta (SV) ja vähentämällä mitraalista regurgitaatiota. Satunnaistetut tutkimukset, joihin osallistui potilaita, joilla oli vaikea HF, osoittivat, että CRT johti oireiden vähenemiseen ja FC:n parantumiseen, vähensi HF:n pahenemisen vuoksi joutuneiden sairaalahoitojen määrää ja lisäsi eloonjäämistä. ExT in CHF tuo merkittäviä parannuksia huippuhapenkulutukseen (VO2peak) ja odotettavissa oleva keskimääräinen parannus on 17 %. Tämä on erityisen tärkeää, koska FC:n paraneminen liittyy neurohormonaalisen aktivaation, perifeeristen poikkeavuuksien ja hengitystoiminnan paranemiseen. Submaksimaalinen harjoituskapasiteetti (SubMaxExC) on myös parantunut, mikä on arvioitu ventilaation anaerobisen kynnyksen (VAT) ja 6-MWT:n merkittävänä nousuna. CHF-potilaiden (NYHA II-III) SubMaxExC:n paraneminen johtui luultavasti luurankolihasmassan (SMM) perifeerisen harjoittelun mukautumisesta. Teoriassa SMM-voimaa parantamalla alempaa % maksimaalisesta supistuksesta käytettäisiin samanlaisen työn tekemiseen harjoituksen jälkeen. Pienempi suhteellinen lihassupistus tuottaisi vähemmän veren laktaattia, mikä vähentäisi hiilidioksidin (CO2) eliminointitarvetta, mikä nostaisi arvonlisäveroa. ALV:n parantaminen on tärkeää, koska se antaisi potilaille mahdollisuuden harjoitella pidempään ja kovemmin ilman arvonlisäveroon liittyviä negatiivisia muutoksia kammiodynamiikassa, ja se voisi mahdollisesti viivyttää iskeemisen kynnyksen alkamista. Vaikeille CHF-potilaille SubMaxExC:n parantamisen todellinen merkitys ExT:n vaikutuksena liittyy elämänlaatuun, koska päivittäiseen toimintaan osallistuminen ei vaadi VO2-huippua. Kaikki aiemmat tutkimukset tehtiin matalan tai kohtalaisen riskin potilailla, mutta suuren riskin potilailla on todennäköisesti suurempi tarve elääkseen normaalia itsenäistä elämää. Aiempien CHF-tutkimusten tulokset osoittivat, että ExT alentaa NE-tasoja levossa ja harjoituksen aikana sekä vähentää keskushermoston ulosvirtausta mikroneurografialla mitattuna. ExT parantaa myös emättimen hallintaa siirtymällä pois sympaattisesta aktiviteetista ja parantaa sykkeen (HR) vaihtelua ja sykkeen palautumista palaamalla parempaan sympaattisen ja vagaalisen tasapainon pariin. Lisäksi ExT vähentää merkittävästi sytokiinien, kuten interleukiini (IL)-6 ja indusoituvan typpioksidisyntaasin (iNOS) paikallista ilmentymistä CHF-potilaiden SMM:ssä ja sillä on edullinen vaikutus perifeerisiin tulehdusmarkkereihin, jotka heijastavat monosyytti-/makrofagiendoteelisoluja. vuorovaikutusta. Nämä ExT:n paikalliset anti-inflammatoriset vaikutukset voivat heikentää CHF:n etenemiseen liittyvää katabolista haihtumisprosessia. Tämä voi olla tärkeä kysymys, koska tulehdusvasteilla on patogeeninen rooli CHF:n kehittymisessä ja etenemisessä. Todennäköisesti typpioksidin (NO) heikentynyt saatavuus on vastuussa perifeerisen resistenssin ja johtovaltimoiden heikentyneestä endoteelistä riippuvaisesta relaksaatiosta ja voi myötävaikuttaa CHF:n ja muiden vakavien oireiden vähentymiseen. Myös endoteelistä riippumattomat verisuonten laajenemisen poikkeavuudet voivat liittyä yhdistelmään sileiden lihasten heikentynyttä vastetta NO:lle, heikentynyttä NO:n diffuusiota sileään lihakseen tai rakenteellisia muutoksia valtimomyöntyvyydessä, jotka liittyvät CHF:ään. ExT:n yhdistelmää CRT:ssä ei ole tutkittu kunnolla. Yksi pienimuotoinen pilottitutkimus (ei satunnaistettu) viittasi toimintakyvyn parantumiseen. Viime aikoina Patwala et ai. raportoivat parannuksista elämänlaadussa (QOL) ja VO2-huipussa parantuneen SMM-suorituskyvyn ansiosta, kun lisättiin 3 kuukauden ExT 3 kuukautta CRT:n jälkeen. Tässä tutkimuksessa kaikki potilaat olivat NYHA-luokkaa III ja ExT vain 3 kuukautta. Vain vähän tiedetään ExT:stä iäkkäiden, vaikean CHF-potilaiden kohdalla.

Suunnitelma ja menetelmät Tämän tutkimusprojektin tarkoituksena on selvittää ExT:n lisäämisen vaikutukset CRT:hen kliiniseen tilaan, ANS:n toimintaan iskeemisissä ja ei-iskeemisissä kardiomyopatiapotilaissa, joilla on kohtalainen tai vaikea CHF. Tutkijat arvioivat seuraavat erityistavoitteet: 1. Määrittää CRT:n jälkeisen pitkän aikavälin ExT-ohjelman vaikutukset kliinisiin tuloksiin; 2. Tunnista kliinisen tilan oletettujen parannusten mekanismit. Tavoitteen 1 ensisijaiset päätepisteet ovat kliininen tila, nimittäin NYHA-toiminnallinen luokka, kaikista syistä johtuva kuolleisuus, sairaalahoitotiheys, sydämen toiminta sekä maksimaalinen ja SubMax FC. Tavoitteessa 2 SA, HRV, HRR ja veren endoteliini-1, aivojen natriureettinen peptidi (BNP), IL-6, tuumorinekroositekijä (TNF)-a ja C-reaktiivinen proteiini (CRP). Toissijaisina päätepisteinä tutkijat analysoivat neuromuskulaarista toimintaa (NMF), kehon koostumusta (BC) ja elämänlaatua. Relevanssi: Sydämen sydämen vajaatoiminnan lisääntyneen esiintyvyyden ja sen seurauksena kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen liittyvien vaikutusten vuoksi HF:n ennuste on parantunut viimeisten 20 vuoden aikana, mutta se on edelleen vakava tila, jonka riski kuolla on huomattavasti lisääntynyt varhain taudin alkamisen jälkeen. oireyhtymä. Väestötutkimuksissa kuolleisuus 30 päivään mennessä on 10 %. Niiden, jotka selviävät tästä varhaisesta korkean riskin ajanjaksosta, viiden vuoden kuolleisuus on 54 prosenttia miehistä ja 40 prosenttia naisista. CHF-hoidon kliinisissä tutkimuksissa 50 % kuolemista johtuu äkillisestä kuolemasta, ja etenevä sydämen vajaatoiminta aiheuttaa noin 30 % kuolemantapauksista. Tämä jälkimmäinen osuus kasvaa oireiden vakavuuden kasvaessa. Väestötutkimuksissa, joihin osallistui potilaita, joilla on vasta alkanut HF on yleisin yksittäinen kuolinsyy (52 %), ja äkillinen kuolema oli vain 22 % kuolemantapauksista ensimmäisten kuuden kuukauden aikana diagnoosista. ExT:n on osoitettu olevan tehokas NYHA II-III -syövän sydämen vajaatoiminnan potilailla, koska se parantaa autonominen ohjaus tehostamalla emättimen sävyä ja vähentämällä sympaattista aktivaatiota, parantaa harjoituksen FC-, QOL-, SMM-, verisuonia laajentavaa kapasiteettia, endoteelin toimintahäiriöitä ja vähentää oksidatiivista stressiä, sairaalahoitoa ja kuolleisuutta. Vakavammista potilaista ei ole tietoa ja he ovat eniten tarvitsevia potilaita ja heidän hoitonsa vaikuttaa merkittävästi myös terveydenhuollon kustannuksiin. Lisäksi tieteellistä tutkimusta puuttuu CRT:n jälkeisen ExT:n vaikutuksista vaikeaan CHF-potilaisiin, eikä molempien hoitomuotojen vaikutuksista ANS:iin ole tietoa. Näin ollen ehdotetulla hankkeella korjataan useita tärkeitä tieteellisen tiedon puutteita, joista voi olla suuria kliinisiä etuja. Menetelmät: Tutkijat käyttävät kontrolloitua kerrostettua kokeellista suunnittelua käyttäen pitkittäistä lähestymistapaa, jossa on 3 arviointiajankohtaa: lähtötaso, ennen sydänimplanttia (CI) (M1); klo 3 (M2) ja 6 kuukautta (M3) kokeellisen hoidon (ET) jälkeen. Se on jatkuva rekrytointi 24 kuukauden ajan, mutta tutkimusprotokolla on sama kaikille potilaille. Tutkimuksessa käytetään ANS-analyysin uusinta tekniikkaa, nimittäin skintigrafiaa 123I-meta-jodibentsyyliguanidiinilla (123I-MIBG). Tutkijat arvioivat sekä kliinisiä, fysiologisia että elämänlaatua koskevia tuloksia. Sydämen sympaattisen hermosolujen aktiivisuuden arviointi 123I-MIBG:llä, radioleimatulla NE:n analogilla, parantaa ymmärrystä mekanismeista, jotka ovat vastuussa lisääntyneestä sympaattisen aktiivisuuden lisääntymisestä HF:ssä ja siitä, kuinka sympaattinen yliaktiivisuus vaikuttaa haitallisiin vaikutuksiinsa. Tämä tekniikka tarjoaa valtavan edun ymmärtämään, mitä sydämessä tapahtuu, verrattuna yleisemmin käytettyyn lihassympaattisen hermotoiminnan tekniikkaan. M2-arvioinnin sisällyttäminen antaa meille mahdollisuuden päivittää harjoituksen intensiteettiä ja suorittaa myös alustavan data-analyysin. Myös projektissamme valittu tekniikka ryhmäjakoa varten (ryhmitelty iän ja etiologian satunnaistuksen mukaan) tarjoaa parhaan mahdollisuuden arvioida, liittyvätkö odotetut muutokset ET:hen, koska potilaat, joilla on eri ikä ja etiologia, reagoivat ExT:hen eri tavalla. ExT-suunnittelu tehtiin Wisloffin tulosten perusteella. AE kehitetään AIT:llä, koska aikaisemmat tulokset osoittivat parempia tuloksia, mutta potilaidemme kliinisen tilan ja pidemmän interventioiden keston vuoksi käytämme erilaista (hitaampaa) harjoitusmääräysten etenemistä. Aloitamme lyhyemmillä aerobisilla intervalleilla ja vasta 2. kuukauden lopussa tutkijat käyttävät samaa protokollaa kuin Wisloff et al. Jatkuvan harjoittelun harjoittelumenetelmiin verrattuna tämä menetelmä antaa HF-potilaille mahdollisuuden suorittaa lyhyitä harjoituksia korkealla intensiteetillä (joka rasittaa sydämen kykyä), mutta ilman kohtuuttoman stressin ja väsymyksen haitallisia vaikutuksia. Toinen ero ExT-ohjelmassa on resistiivisten ja sensoriomotoristen harjoitusten (SME) sisällyttäminen. Tämäntyyppiset harjoitukset parantavat CHF-potilaiden SMM:n puutetta, millä on myönteisiä seurauksia jokapäiväiseen elämään ja elämänlaatuun, ja parantavat lihasten suorituskykyä, jotka eivät osallistu aerobiseen harjoitusmuotoon. Tämä projekti voi tarjota todisteita hyödyllisestä ja tehokkaasta hoidosta, jolla vähennetään korkeaa sympaattista aktivaatiota (SA), joka johtaa endoteelin toimintahäiriöön, mikä myötävaikuttaa sekä keskus- että ääreisvaurioihin potilailla, joilla on vaikea CHF. CHF-potilailla SA lisääntyy aluksi kompensoivana mekanismina; kuitenkin kroonisesti kohonnut adrenergisen järjestelmän stimulaatio liittyy sydänlihaksen uusiutumisprosessin ylläpitämiseen. Toinen seuraus on endoteelin toimintahäiriö, joka ilmenee perifeerisen resistenssin ja johtovaltimoiden heikentyneenä endoteeliriippuvaisena rentoutumisena, mikä todennäköisesti johtuu NO:n heikentyneestä saatavuudesta. Odotettujen CRT-muutosten lisäksi oletamme, että AIT:tä käyttävän ExT-protokollan lisääminen ja kestävyyden ja pk-yritysten sisällyttäminen näille potilaille maksimoi sekä kliiniset että fysiologiset tulokset. Projektimme on ensimmäinen, joka tarjoaa todisteita sympaattisista ja parasympaattisista ANS-vaikutuksista itse sydämeen ja siitä, miten ne voivat muuttua 6 kuukauden ET-hoidon aikana potilailla, joilla on vaikea CHF. Valittujen arviointitekniikoiden yhdistelmä antaa yleiskuvan odotetuista mukautuksista ja taustalla olevista mekanismeista. Tietojemme mukaan tämä projekti on ensimmäinen, joka käsittelee tarkoilla ja kelvollisilla menetelmillä 6 kuukauden ExT-ohjelman etuja kohtalaisen tai vaikean CHF-potilaiden ANS:ssä heti CRT:n jälkeen. Näiden tulosten yhdistäminen NMF-, BC-, QOF- ja kliinisen tilan parannuksiin auttaa ymmärtämään paremmin ExT:n vaikutusta näiden potilaiden yleiseen terveydentilaan. Myös ExT-ohjelman pidempi ajanjakso ja M2-arvioinnin sisällyttäminen mahdollistavat tarkemman muutosprosessin analyysin. Odotetut tulokset: Tämä tutkimus auttaa ensinnäkin ymmärtämään paremmin yhdistelmähoidon vaikutuksia CHF-potilailla. Tämä tutkimus voi tarjota laajan luonnehdinnan ANS:n muutoksista sekä keskus- että perifeerisessä, millä on suuri arvo taudin stabiloinnissa tai regressiossa, jolla on suora vaikutus potilaan jokapäiväiseen elämään. ExT-ryhmän odotetaan parantavan verrokkiryhmään verrattuna kaikkia hankkeeseen sisältyviä fysiologisia muuttujia, kuten havaittiin aikaisemmissa tutkimuksissa lievemmällä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mikä johtaa kliinisen tilan paranemiseen. Tutkijat odottavat myös ExT-ryhmän parantuneen kliinisissä tuloksissa ja terveyteen liittyvässä elämänlaadussa, mikä johtaa terveydenhuollon kokonaiskustannusten laskuun.