Entraînement physique après thérapie de resynchronisation cardiaque chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique

En général, les patients atteints d'ICC ont une capacité d'exercice réduite, avec des symptômes principaux d'intolérance à l'effort, de fatigue précoce et d'essoufflement. Ils présentent également une chimiosensibilité périphérique et centrale accrue, un équilibre sympathovagal altéré avec une prédominance d'activité sympathique (AS) et un contrôle baroréflexe n déprimé. Comparé au myocarde de témoins sains, le myocarde des patients atteints de dysfonctionnement chronique du VG est caractérisé par une réduction significative de l'absorption de noradrénaline (NE) pré-synaptique et de la densité des récepteurs bêta-adrénergiques post-synaptiques. qui pourraient contribuer au processus de remodelage du LV. Ce concept est cohérent avec la découverte selon laquelle la régulation à la baisse de la densité des récepteurs bêta-adrénergiques du myocarde, mesurée à l'aide de la tomographie par émission de positrons avec le 11C-CGP-12177, peu après un infarctus aigu du myocarde (IM) est prédictive de la survenue d'une dilatation du VG lors du suivi. . La densité des récepteurs bêta-adrénergiques myocardiques semble réduite chez les patients atteints d'IC ​​en raison d'une cardiomyopathie dilatée et la régulation à la baisse des récepteurs bêta-adrénergiques myocardiques est plus prononcée chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique qui procèdent à une dilatation du VG et à une IC. Par conséquent, la régulation à la baisse des récepteurs bêta-adrénergiques du myocarde peut être une réponse générale non spécifique au stress et pourrait être due à une quantité localement accrue de NE dans la fente synaptique. L'hyperactivité soutenue de la SA observée dans l'IC est la conséquence de plusieurs mécanismes, notamment l'augmentation du débit sympathique central, la recapture neuronale altérée de la NE et la facilitation de la réponse cardiovasculaire à la stimulation sympathique par l'angiotensine II. La CRT est un traitement accepté pour les patients atteints d'ICC modérée à sévère et d'un retard de conduction intraventriculaire. Des retards de conduction intraventriculaire, identifiés par un intervalle QRS de 120 msec ou plus sur un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations, surviennent chez jusqu'à un tiers des patients atteints d'IC ​​systolique sévère et sont associés à une contraction asynchrone du VG, entraînant une altération de la vidange et, chez certains patients, régurgitation mitrale. Un couplage auriculo-ventriculaire anormal (identifié par un intervalle PR prolongé) et une dyssynchronie interventriculaire, identifiée sur un échocardiogramme, peuvent également survenir. La CRT avec stimulation biventriculaire synchronisée auriculaire améliore souvent les performances cardiaques immédiatement, en augmentant le volume d'éjection systolique (SV) et en réduisant la régurgitation mitrale. Des essais randomisés impliquant des patients atteints d'IC ​​sévère ont montré que la RCT entraînait une réduction des symptômes et une amélioration de la FC, une réduction du nombre d'hospitalisations pour aggravation de l'IC et une augmentation de la survie. ExT en CHF produit des améliorations significatives de la consommation maximale d'oxygène (VO2peak) avec une amélioration moyenne attendue de 17 %. Ceci est particulièrement important puisque l'amélioration de la FC est liée à l'amélioration de l'activation neurohormonale, des anomalies périphériques et de la fonction ventilatoire. La capacité d'exercice sous-maximale (SubMaxExC) est également améliorée, comme en témoigne une augmentation significative du seuil anaérobie ventilatoire (TVA) et du 6-MWT. L'amélioration de SubMaxExC des patients CHF (NYHA II-III) était probablement due à des adaptations d'entraînement périphérique dans la masse musculaire squelettique (SMM). Théoriquement, en améliorant la force SMM, un pourcentage inférieur de contraction maximale serait utilisé pour effectuer une quantité de travail similaire après l'entraînement. On s'attendrait à ce qu'une contraction musculaire relative plus faible produise moins de lactate sanguin, diminuant ainsi le besoin d'élimination du dioxyde de carbone (CO2), augmentant ainsi la TVA. L'amélioration de la TVA est importante car elle permettrait aux patients de s'exercer plus longtemps et plus fort sans altérations négatives de la dynamique ventriculaire associée à la TVA et pourrait éventuellement retarder l'apparition du seuil ischémique. Pour les patients atteints d'ICC sévère, la véritable signification de l'amélioration SubMaxExC en tant qu'effet de l'ExT est liée à la qualité de vie puisque l'engagement dans les activités quotidiennes n'exige pas de VO2peak. Toutes les études précédentes ont été réalisées avec des patients à risque faible à modéré, mais les patients à haut risque ont probablement un plus grand besoin pour mener une vie normale et indépendante. Les résultats d'études antérieures sur l'ICC ont montré que l'ExT réduit les niveaux de NE au repos et pendant l'exercice, diminue le débit du nerf sympathique central tel que mesuré par microneurographie. L'ExT améliore également le contrôle vagal en s'éloignant de l'activité sympathique, et améliore la variabilité de la fréquence cardiaque (FC) et la récupération de la FC avec un retour à un meilleur équilibre sympathique-vagal. De plus, ExT produit une réduction significative de l'expression locale de cytokines telles que l'interleukine (IL)-6 et l'oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) dans le SMM des patients CHF et a un effet bénéfique sur les marqueurs inflammatoires périphériques reflétant les monocytes/macrophages-cellules endothéliales. interaction. Ces effets anti-inflammatoires locaux de l'ExT peuvent atténuer le processus de fonte catabolique associé à la progression de l'ICC. Cela peut être un problème important car les réponses inflammatoires jouent un rôle pathogène dans le développement et la progression de l'ICC. La disponibilité altérée de l'oxyde nitrique (NO) est probablement responsable de la relaxation dépendante de l'endothélium altérée de la résistance périphérique et des artères de conduit et peut contribuer à la réduction du FC dans l'ICC et d'autres symptômes graves. De plus, les anomalies de vasodilatation indépendantes de l'endothélium peuvent être liées à une combinaison d'une réponse altérée du muscle lisse au NO, d'une altération de la diffusion du NO vers le muscle lisse ou d'altérations structurelles de la compliance artérielle associée à l'ICC. La combinaison d'ExT dans CRT n'a pas été bien étudiée. Une étude pilote à petite échelle (non randomisée) a suggéré que la capacité fonctionnelle s'était améliorée. Plus récemment, Patwala et al. ont signalé des améliorations de la qualité de vie (QOL) et de la VO2peak grâce à l'amélioration des performances du SMM avec l'ajout d'un ExT de 3 mois 3 mois après le CRT. Dans cette étude, tous les patients étaient en classe III de la NYHA et un ExT d'une durée de seulement 3 mois. On sait peu de choses sur l'ExT pour les patients âgés atteints d'ICC sévère.

Plan et méthodes Le but de ce projet de recherche est de déterminer les effets de l'ajout d'ExT au CRT sur l'état clinique, la fonction ANS, chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique et non ischémique atteints d'ICC modérée à sévère. Les chercheurs évalueront les objectifs spécifiques suivants : 1- Déterminer les effets d'un programme ExT à long terme après CRT fournit sur les résultats cliniques ; 2-Identifier les mécanismes des améliorations hypothétiques de l'état clinique. Les principaux critères d'évaluation pour l'objectif 1 sont l'état clinique, à savoir la classe fonctionnelle NYHA, la mortalité toutes causes confondues, le taux d'hospitalisation, la fonction cardiaque et la FC maximale et SubMax. Pour l'objectif 2, le SA, le HRV, le HRR et l'endothéline-1 sanguine, le peptide natriurétique cérébral (BNP), l'IL-6, le facteur de nécrose tumorale (TNF)-a et la protéine C réactive (CRP). Comme critères d'évaluation secondaires, les chercheurs analyseront la fonction neuromusculaire (NMF), la composition corporelle (BC) et la qualité de vie. Pertinence : En raison de la prévalence accrue de l'ICC et des implications qui en découlent pour les taux de mortalité et de morbidité, le pronostic de l'IC s'est amélioré au cours des 20 dernières années, mais il reste une affection grave avec un risque nettement accru de décès au début de la période suivant l'apparition de l'IC. syndrome. Dans les études de population, il y a 10% de mortalité à 30 jours. Pour ceux qui survivent à cette période précoce à haut risque, la mortalité à 5 ans est de 54 % chez les hommes et de 40 % chez les femmes. Dans les essais cliniques sur le traitement de l'ICC, 50 % des décès sont dus à la mort subite et l'IC progressive représente environ 30 % des décès, cette dernière proportion augmentant à mesure que la gravité des symptômes augmente. Dans les études de population incluant des patients atteints d'IC ​​d'apparition récente, l'IC progressive apparaît être la cause de décès la plus fréquente (52 %), la mort subite ne représentant que 22 % des décès au cours des 6 premiers mois suivant le diagnostic. ExT s'est avéré efficace chez les patients CHF NYHA II-III, car il améliore contrôle autonome en améliorant le tonus vagal et en réduisant l'activation sympathique, améliore l'exercice FC, la qualité de vie, le SMM, la capacité vasodilatatrice, le dysfonctionnement endothélial et diminue le stress oxydatif, l'hospitalisation et la mortalité %. Aucune information n'est disponible chez les patients plus sévères et ce sont les patients qui en ont le plus besoin et leur traitement aura également un impact significatif sur les coûts des soins de santé. De plus, il n'y a pas de recherche scientifique sur les effets de l'ExT après CRT sur les patients atteints d'ICC sévère et il n'y a aucune information sur les effets des deux thérapies sur le SNA. Ainsi, le projet proposé comblera un certain nombre de lacunes importantes dans les connaissances scientifiques avec des avantages cliniques potentiellement importants. Méthodes : Les enquêteurs utiliseront une conception expérimentale stratifiée contrôlée, en utilisant une approche longitudinale avec 3 points temporels d'évaluation : la ligne de base, avant l'implant cardiaque (IC) (M1) ; à 3 (M2) et 6 mois (M3) après la thérapie expérimentale (TE). Il s'agira d'un continuum de recrutement durant les 24 mois mais le protocole de l'étude sera le même pour tous les patients. L'étude utilisera des méthodes de pointe pour l'analyse de l'ANS, à savoir la scintigraphie avec 123I-méta-iodobenzylguanidine (123I-MIBG). Les chercheurs évalueront à la fois les résultats cliniques, physiologiques et de qualité de vie. L'évaluation de l'activité neuronale sympathique cardiaque avec 123I-MIBG, un analogue radiomarqué de la NE, améliorera la compréhension des mécanismes responsables de l'augmentation de l'activité sympathique dans l'IC et de la manière dont l'hyperactivité sympathique exerce ses actions délétères. Cette technique offre un énorme avantage pour comprendre ce qui se passe dans le cœur, par rapport à la technique plus couramment utilisée de l'activité nerveuse musculaire sympathique. L'inclusion d'une évaluation M2 nous permettra de mettre à jour l'intensité de l'exercice et également de procéder à une analyse initiale des données. De plus, la technique choisie dans notre projet pour l'assignation des groupes (stratifiée par âge et étiologie aléatoire) offre la meilleure opportunité d'évaluer si les changements attendus seront liés à l'ET puisque les patients d'âge et d'étiologie différents ont répondu différemment à l'ExT. La conception ExT a été réalisée sur la base des résultats de Wisloff. L'EI sera développé avec un AIT puisque les résultats précédents ont montré de meilleurs résultats, mais en raison de l'état clinique de nos patients et de la durée d'intervention plus longue, nous utiliserons une progression de prescription d'exercice différente (plus lente). Nous commencerons par des intervalles aérobies plus courts et ce n'est qu'à la fin du 2ème mois que les investigateurs utiliseront le même protocole que Wisloff et al. Par rapport aux méthodes d'entraînement par exercice continu, cette méthode permet aux patients atteints d'insuffisance cardiaque d'effectuer de courtes périodes d'exercice à haute intensité (qui sollicitent la capacité du cœur) mais sans effets délétères de stress et de fatigue excessifs. Une autre différence dans le programme ExT est l'incorporation d'exercices résistifs et sensoriomoteurs (EMS). Ces types d'exercices amélioreront le manque de SMM des patients CHF, produisant des conséquences positives dans les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie, et amélioreront les performances musculaires des muscles non impliqués dans le mode d'exercice aérobie. Ce projet peut apporter la preuve d'un traitement utile et puissant pour réduire l'activation sympathique élevée (AS) qui conduit à un dysfonctionnement endothélial contribuant aux déficiences centrales et périphériques chez les patients atteints d'ICC sévère. Chez les patients atteints d'ICC, l'AS est initialement augmentée en tant que mécanisme compensatoire ; cependant, une stimulation chroniquement élevée du système adrénergique est associée au maintien du processus de remodelage myocardique. Une autre conséquence est la dysfonction endothéliale qui se manifeste par une relaxation dépendante de l'endothélium altérée de la résistance périphérique et des artères de conduit, très probablement due à une disponibilité réduite de NO. Outre les changements attendus du CRT, nous émettons l'hypothèse que l'ajout d'un protocole ExT qui utilise l'AIT et l'inclusion de l'endurance et du SME pour ces patients maximisera les résultats cliniques et physiologiques. Notre projet sera le premier à fournir des preuves de l'action sympathique et parasympathique du SNA sur le cœur lui-même, et de la manière dont celles-ci peuvent être modifiées au cours de 6 mois de TE chez les patients atteints d'ICC sévère. La combinaison des techniques d'évaluation sélectionnées permettra d'avoir un aperçu des adaptations attendues et des mécanismes sous-jacents. A notre connaissance, ce projet sera le premier à aborder avec des méthodes précises et valides les bénéfices d'un programme ExT de 6 mois juste après CRT sur le SNA de patients CHF modérés à sévères. Lier ces résultats aux améliorations du NMF, du BC, du QOF et de l'état clinique contribuera à mieux comprendre l'impact de l'ExT sur l'état de santé général de ces patients. De plus, la durée plus longue du programme ExT et l'inclusion de l'évaluation M2 permettront une analyse plus précise du processus de changement. Résultats attendus : Cette étude contribuera tout d'abord à une meilleure compréhension des implications d'une thérapie combinée chez les patients atteints d'ICC. Cette étude peut fournir une caractérisation approfondie des changements du SNA à la fois central et périphérique, ce qui sera d'une grande valeur pour la stabilisation ou la régression de la maladie avec un impact direct sur la vie quotidienne du patient. On s'attend à ce que le groupe ExT par rapport au groupe témoin améliore toutes les variables physiologiques incluses dans le projet, comme cela a été observé dans des études précédentes avec des patients atteints d'ICC moins sévères, ce qui entraînera des améliorations de l'état clinique. Les chercheurs s'attendent également à ce que le groupe ExT montre une meilleure amélioration des résultats cliniques et de la qualité de vie liée à la santé, entraînant une diminution des coûts globaux des soins de santé.