Entrenamiento físico después de la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica

Revisión de la literatura En general, los pacientes con ICC tienen una capacidad de ejercicio reducida, con síntomas principales de intolerancia al esfuerzo, fatiga temprana y dificultad para respirar. También muestran un aumento de la quimiosensibilidad periférica y central, alteración del equilibrio simpatovagal con predominio de la actividad simpática (SA) y control barorreflejo deprimido. En comparación con el miocardio de los controles sanos, el miocardio de los pacientes con disfunción crónica del VI se caracteriza por una reducción significativa de la captación de norepinefrina (NE) presináptica y de la densidad de los receptores beta adrenérgicos postsinápticos. Existe un aumento generalizado de la SA en el corazón de los pacientes con ICC. que podrían contribuir al proceso de remodelación del VI. Este concepto es consistente con el hallazgo de que la regulación a la baja de la densidad de los receptores adrenérgicos beta miocárdicos, medida mediante tomografía por emisión de positrones con 11C-CGP-12177, poco después de un infarto agudo de miocardio (IM) predice la aparición de dilatación del VI en el seguimiento. . La densidad de los receptores beta adrenérgicos miocárdicos parece reducida en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a la miocardiopatía dilatada y la regulación a la baja de los receptores beta adrenérgicos miocárdicos es más pronunciada en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica que proceden a la dilatación del VI y la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, la regulación a la baja de los receptores adrenérgicos beta miocárdicos puede ser una respuesta general inespecífica al estrés y podría deberse a un aumento local de la cantidad de NE en la hendidura sináptica. La hiperactividad sostenida de la SA observada en la insuficiencia cardíaca es la consecuencia de varios mecanismos, incluido el aumento del flujo de salida simpático central, la recaptación neuronal alterada de NE y la facilitación de la respuesta cardiovascular a la estimulación simpática por la angiotensina II. La TRC es un tratamiento aceptado para pacientes con ICC de moderada a grave y retraso en la conducción intraventricular. Los retrasos en la conducción intraventricular, identificados por un intervalo QRS de 120 milisegundos o más en un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, ocurren hasta en un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica grave y se asocian con la contracción asincrónica del VI, lo que conduce a un vaciado alterado. y, en algunos pacientes, insuficiencia mitral. También pueden ocurrir acoplamiento auriculoventricular anormal (identificado por un intervalo PR prolongado) y asincronía interventricular, identificada en un ecocardiograma. La TRC con estimulación biventricular sincronizada con la aurícula a menudo mejora el rendimiento cardíaco inmediatamente, al aumentar el volumen sistólico (SV) y reducir la regurgitación mitral. Los ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca grave demostraron que la TRC resultó en una reducción de los síntomas y una mejora de la FC, una reducción en el número de hospitalizaciones por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y una mayor supervivencia. ExT en CHF produce mejoras significativas en el consumo máximo de oxígeno (VO2peak) con una mejora promedio esperada del 17%. Esto es particularmente importante ya que la mejoría en la FC está relacionada con la mejoría en la activación neurohormonal, anormalidades periféricas y función ventilatoria. También se mejora la capacidad de ejercicio submáxima (SubMaxExC), según lo evaluado por un aumento significativo en el umbral anaeróbico ventilatorio (VAT) y en 6-MWT. La mejora en SubMaxExC de pacientes con CHF (NYHA II-III) probablemente se debió a adaptaciones de entrenamiento periférico en la masa muscular esquelética (SMM). Teóricamente, al mejorar la fuerza SMM, se usaría un % más bajo de contracción máxima para hacer una cantidad similar de trabajo después del entrenamiento. Se esperaría que una contracción muscular relativa más baja produzca menos lactato en sangre, disminuyendo así la necesidad de eliminación de dióxido de carbono (CO2), aumentando así el VAT. La mejora en el VAT es importante ya que permitiría a los pacientes hacer ejercicio durante más tiempo y con mayor intensidad sin alteraciones negativas en la dinámica ventricular asociada con el VAT y posiblemente podría retrasar la aparición del umbral isquémico. Para los pacientes con ICC grave, el verdadero significado de la mejora SubMaxExC como efecto de ExT está relacionado con la calidad de vida, ya que la participación en las actividades diarias no exige el pico de VO2. Todos los estudios anteriores se realizaron con pacientes de riesgo bajo a moderado, pero los pacientes de alto riesgo probablemente tengan una mayor necesidad para llevar una vida normal e independiente. Los resultados de estudios previos con CHF mostraron que ExT reduce los niveles de NE en reposo y durante el ejercicio, disminuye el flujo de salida del nervio simpático central medido por microneurografía. ExT también mejora el control vagal al alejarse de la actividad simpática y mejora la variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y la recuperación de la frecuencia cardíaca con un retorno a un mejor equilibrio simpático-vagal. Además, ExT produce una reducción significativa en la expresión local de citocinas como la interleucina (IL)-6 y la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) en el SMM de pacientes con ICC y tiene un efecto beneficioso sobre los marcadores inflamatorios periféricos que reflejan la presencia de células endoteliales de monocitos/macrófagos. interacción. Estos efectos antiinflamatorios locales de ExT pueden atenuar el proceso de desgaste catabólico asociado con la progresión de CHF. Este puede ser un tema importante ya que las respuestas inflamatorias juegan un papel patogénico en el desarrollo y progresión de la ICC. Probablemente, la menor disponibilidad de óxido nítrico (NO) es responsable de la alteración de la relajación dependiente del endotelio de la resistencia periférica y de las arterias de conducto y puede contribuir a la disminución de la FC en la ICC y otros síntomas graves. También las anomalías de vasodilatación independientes del endotelio pueden estar relacionadas con una combinación de alteración de la capacidad de respuesta del músculo liso al NO, alteración de la difusión del NO al músculo liso o alteraciones estructurales en la distensibilidad arterial asociadas con la ICC. La combinación de ExT en CRT no ha sido bien investigada. Un estudio piloto a pequeña escala (no aleatorio) sugirió que la capacidad funcional mejoró. Más recientemente, Patwala et al. informaron mejoras en la calidad de vida (QOL) y el VO2pico a través de un mejor rendimiento de SMM con la adición de un ExT de 3 meses 3 meses después de la CRT. En este estudio, todos los pacientes estaban en clase III de NYHA y un ExT de solo 3 meses de duración. Poco se sabe acerca de ExT para pacientes ancianos con ICC grave.

Plan y métodos El propósito de este proyecto de investigación es determinar los efectos de agregar ExT a la CRT sobre el estado clínico, la función del SNA, en pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica con CHF de moderada a grave. Los investigadores evaluarán los siguientes objetivos específicos: 1- Determinar los efectos de un programa ExT a largo plazo después de la TRC en el resultado clínico; 2-Identificar los mecanismos de las hipotéticas mejoras en el estado clínico. Los criterios de valoración primarios para el objetivo 1 son el estado clínico, es decir, la clase funcional de la NYHA, la mortalidad por todas las causas, la tasa de hospitalización, la función cardíaca y la FC máxima y SubMax. Para el objetivo 2, SA, HRV, HRR y endotelina-1 en sangre, péptido natriurético cerebral (BNP), IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF)-a y proteína C reactiva (CRP). Como criterios de valoración secundarios, los investigadores analizarán la función neuromuscular (NMF), la composición corporal (BC) y la calidad de vida. Relevancia: Debido al aumento de la prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva y las consiguientes implicaciones para las tasas de mortalidad y morbilidad, el pronóstico de la insuficiencia cardíaca ha mejorado en los últimos 20 años, pero sigue siendo una afección grave con un riesgo notablemente mayor de muerte en el período inicial posterior al inicio de la enfermedad. síndrome. En estudios de población, hay un 10% de mortalidad a los 30 días. Para aquellos que sobreviven a este período inicial de alto riesgo, la mortalidad a los 5 años es del 54 % en hombres y del 40 % en mujeres. En los ensayos clínicos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, el 50 % de las muertes se deben a muerte súbita y la insuficiencia cardíaca progresiva representa alrededor del 30 % de las muertes; esta última proporción aumenta a medida que aumenta la gravedad de los síntomas. ser la causa de muerte más común (52 %), y la muerte súbita representa solo el 22 % de las muertes dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico. ExT ha demostrado ser eficaz en pacientes con CHF NYHA II-III, ya que mejora el control autonómico al mejorar el tono vagal y reducir la activación simpática, mejora el ejercicio FC, QOL, SMM, la capacidad vasodilatadora, la disfunción endotelial y disminuye el estrés oxidativo, la hospitalización y la mortalidad%. No hay información disponible en pacientes más graves y son los pacientes que más lo necesitan y su tratamiento también tendrá un impacto significativo en los costos de atención médica. Además, falta investigación científica sobre los efectos de ExT después de la TRC en pacientes con ICC grave y no hay información sobre los efectos de ambas terapias en el SNA. Por lo tanto, el proyecto propuesto abordará una serie de lagunas importantes en el conocimiento científico con beneficios clínicos potencialmente importantes. Métodos: Los investigadores utilizarán un diseño experimental estratificado controlado, utilizando un enfoque longitudinal con 3 puntos de tiempo de evaluación: línea de base, antes del implante cardíaco (IC) (M1); a los 3 (M2) y 6 meses (M3) después de la terapia experimental (ET). Será un continuo de reclutamiento durante los 24 meses pero el protocolo de estudio será el mismo para todos los pacientes. El estudio empleará métodos de vanguardia para el análisis de ANS, a saber, la gammagrafía con 123I-meta-yodobencilguanidina (123I-MIBG). Los investigadores evaluarán los resultados clínicos, fisiológicos y de calidad de vida. La evaluación de la actividad neuronal simpática cardíaca con 123I-MIBG, un análogo radiomarcado de NE, mejorará la comprensión de los mecanismos responsables del aumento de la actividad simpática en la IC y cómo la hiperactividad simpática ejerce sus acciones deletéreas. Esta técnica ofrece una gran ventaja para comprender lo que sucede en el corazón, en comparación con la técnica más utilizada de actividad muscular del nervio simpático. La inclusión de una evaluación M2 nos permitirá actualizar la intensidad del ejercicio y también realizar un análisis inicial de datos. Además, la técnica elegida en nuestro proyecto para la asignación de grupos (aleatorización estratificada por edad y etiología), brinda la mejor oportunidad para evaluar si los cambios esperados estarán relacionados con la TE, ya que los pacientes con diferente edad y etiología respondieron de manera diferente a la ExT. El diseño de ExT se realizó en base a los resultados de Wisloff. El AE se desarrollará con un AIT ya que los resultados anteriores mostraron mejores resultados, pero debido al estado clínico de nuestros pacientes y la mayor duración de la intervención, emplearemos una progresión de prescripción de ejercicio diferente (más lenta). Comenzaremos con intervalos aeróbicos más cortos y solo al final del segundo mes los investigadores usarán el mismo protocolo que Wisloff et al. En comparación con los métodos de entrenamiento con ejercicios continuos, este método permite a los pacientes con insuficiencia cardíaca completar períodos cortos de ejercicio a alta intensidad (que estresan la capacidad del corazón) pero sin efectos nocivos de estrés y fatiga indebidos. Otra diferencia en el programa ExT es la incorporación de ejercicios resistivos y sensoriomotores (SME). Estos tipos de ejercicios mejorarán la falta de SMM de los pacientes con CHF produciendo consecuencias positivas en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida, y mejorarán el rendimiento muscular de los músculos que no están involucrados en el modo aeróbico de ejercicio. Este proyecto puede proporcionar evidencia de un tratamiento útil y potente para reducir la alta activación simpática (SA) que conduce a una disfunción endotelial que contribuye a las deficiencias tanto centrales como periféricas en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave. En los pacientes con CHF, la SA inicialmente aumenta como mecanismo compensatorio; sin embargo, la estimulación crónicamente elevada del sistema adrenérgico se asocia con el mantenimiento del proceso de remodelación miocárdica. Otra consecuencia es la disfunción endotelial que se manifiesta como una alteración de la relajación dependiente del endotelio de las arterias de conducto y de resistencia periféricas, muy probablemente debido a una disponibilidad reducida de NO. Además de los cambios esperados del CRT, planteamos la hipótesis de que agregar un protocolo ExT que use el AIT y la inclusión de resistencia y SME para estos pacientes maximizará los resultados clínicos y fisiológicos. Nuestro proyecto será el primero en proporcionar evidencia de la acción del SNA simpático y parasimpático en el corazón mismo, y cómo estos pueden alterarse durante 6 meses de ET en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave. La combinación de las técnicas de evaluación seleccionadas permitirá una visión general de las adaptaciones esperadas y los mecanismos subyacentes. Hasta donde sabemos, este proyecto será el primero en abordar con métodos precisos y válidos los beneficios de un programa ExT de 6 meses justo después de la TRC en el SNA de pacientes con ICC de moderada a grave. Vincular estos resultados con NMF, BC, QOF y mejoras en el estado clínico contribuirá a comprender mejor el impacto de ExT en el estado de salud general de estos pacientes. Además, el período más largo del programa ExT y la inclusión de la evaluación M2 permitirán un análisis más preciso del proceso de cambio. Resultados esperados: Este estudio contribuirá en primer lugar a una mejor comprensión de las implicaciones de una terapia combinada en pacientes con ICC. Este estudio puede proporcionar una caracterización extensa de los cambios en el SNA tanto central como periférico, lo que será de gran valor para la estabilización o regresión de la enfermedad con impacto directo en la vida diaria del paciente. Se espera que el grupo ExT en comparación con el grupo control mejore todas las variables fisiológicas incluidas en el proyecto como se observó en estudios previos con pacientes con ICC menos severa y esto conducirá a mejoras en el estado clínico. Los investigadores también esperan que el grupo ExT muestre una mayor mejora en los resultados clínicos y en la calidad de vida relacionada con la salud, lo que conducirá a una disminución de los costos generales de atención médica.