만성 심부전 환자의 심장 재동기화 요법 후 운동 훈련

문헌 검토 일반적으로 CHF 환자는 노력 불내성, 조기 피로 및 숨가쁨의 주요 증상과 함께 운동 능력이 감소합니다. 그들은 또한 말초 및 중추 화학 민감성 증가, 교감 신경 활동(SA) 우세와 함께 교감 미주 신경 균형 장애 및 억제된 압반사 n 조절을 나타냅니다. 건강한 대조군의 심근과 비교하여, 만성 좌심실 기능 장애 환자의 심근은 시냅스 전 노르에피네프린(NE) 흡수 및 시냅스 후 베타 아드레날린 수용체 밀도의 현저한 감소를 특징으로 합니다. CHF 환자의 심장에는 일반화된 SA 증가가 있습니다. LV의 리모델링 과정에 기여할 수 있습니다. 이 개념은 급성 심근 경색(MI) 직후 11C-CGP-12177로 양전자 방출 단층 촬영을 사용하여 측정한 심근 베타-아드레날린 수용체 밀도의 하향 조절이 후속 조치에서 좌심실 확장의 발생을 예측한다는 발견과 일치합니다. . 심근 베타-아드레날린 수용체 밀도는 확장성 심근병증으로 인해 HF 환자에서 감소하는 것으로 나타나고 심근 베타-아드레날린 수용체의 하향 조절은 좌심실 확장 및 HF로 진행하는 비대성 심근병증 환자에서 더 두드러집니다. 따라서 심근 베타-아드레날린 수용체 하향 조절은 스트레스에 대한 일반적인 비특이적 반응일 수 있으며 시냅스 간극에서 국소적으로 증가된 NE 양 때문일 수 있습니다. HF에서 관찰되는 SA의 지속적인 과잉 행동은 중추 교감 신경 유출 증가, 신경 세포 NE 재흡수 변경, 안지오텐신 II에 의한 교감 신경 자극에 대한 심혈관 반응 촉진을 포함한 여러 메커니즘의 결과입니다. CRT는 중등도에서 중증 CHF 및 뇌실내 전도 지연이 있는 환자에게 허용되는 치료법입니다. 12-리드 심전도(ECG)에서 120msec 이상의 QRS 간격으로 식별되는 심실내 전도 지연은 중증 수축기 심부전 환자의 최대 1/3에서 발생하며 좌심실의 비동기 수축과 관련되어 배출 장애를 유발합니다. 일부 환자의 경우 승모판 역류. 심초음파에서 확인되는 비정상적인 방실 커플링(PR 간격 연장으로 확인됨) 및 심실간 부조화도 발생할 수 있습니다. Atrialsynchronized biventricular pacing이 있는 CRT는 종종 박출량(SV)을 증가시키고 승모판 역류를 감소시켜 심장 기능을 즉시 향상시킵니다. 중증 HF 환자를 대상으로 한 무작위 임상시험에서 CRT는 증상 감소 및 FC 개선, HF 악화로 인한 입원 횟수 감소, 생존 증가로 이어졌습니다. CHF의 ExT는 최대 산소 소비량(VO2peak)에서 평균 17%의 개선이 예상되는 의미 있는 개선을 나타냅니다. 이것은 FC의 개선이 신경 호르몬 활성화, 말초 이상 및 환기 기능의 개선과 관련되기 때문에 특히 중요합니다. VAT(ventilatory anaerobic threshold) 및 6-MWT의 상당한 증가로 평가되는 최대 이하 운동 능력(SubMaxExC)도 개선됩니다. CHF 환자(NYHA II-III)의 SubMaxExC 개선은 아마도 골격근량(SMM)의 말초 훈련 적응 때문일 것입니다. 이론적으로 SMM 근력을 향상시키면 훈련 후 비슷한 양의 작업을 수행하는 데 더 낮은 %의 최대 수축이 사용됩니다. 근육의 상대적인 수축이 적을수록 혈중 젖산이 적게 생성되어 이산화탄소(CO2) 제거의 필요성이 줄어들어 VAT가 증가합니다. VAT의 개선은 환자가 VAT와 관련된 심실 역학의 부정적인 변화 없이 더 오래 더 열심히 운동할 수 있게 하고 허혈 역치의 시작을 지연시킬 수 있기 때문에 중요합니다. 중증 CHF 환자에게 ExT의 효과인 SubMaxExC 개선의 진정한 의미는 일상 활동 참여가 VO2peak를 요구하지 않기 때문에 QOL과 관련이 있습니다. 이전의 모든 연구는 저위험에서 중등도 위험 환자를 대상으로 수행되었지만 고위험 환자는 정상적이고 독립적인 삶을 영위하기 위해 더 큰 필요가 있을 것입니다. CHF에 대한 이전 연구의 결과는 ExT가 휴식 중 및 운동 중 NE 수준을 감소시키고 미세 신경 조영술로 측정한 중추 교감 신경 유출을 감소시키는 것으로 나타났습니다. ExT는 또한 교감신경 활동에서 벗어나 미주신경 조절을 강화하고 더 나은 교감신경-미주신경 균형으로 돌아가 심박수(HR) 가변성과 HR 회복을 개선합니다. 또한, ExT는 CHF 환자의 SMM에서 인터루킨(IL)-6 및 유도성 산화질소 합성효소(iNOS)와 같은 사이토카인의 국소 발현을 현저하게 감소시키고 단핵구/대식세포-내피 세포를 반영하는 말초 염증 마커에 유익한 효과를 나타냅니다. 상호 작용. ExT의 이러한 국소 항염증 효과는 CHF의 진행과 관련된 이화작용 소모 과정을 약화시킬 수 있습니다. 이것은 염증 반응이 CHF의 발달과 진행에 병원성 역할을 하기 때문에 중요한 문제가 될 수 있습니다. 아마도 산화질소(NO)의 손상된 가용성은 말초 저항 및 도관 동맥의 손상된 내피 의존적 이완에 대한 책임이 있으며 CHF 및 기타 심각한 증상에서 감소된 FC에 기여할 수 있습니다. 또한 내피 독립적인 혈관확장 이상은 NO에 대한 평활근 반응 장애, 평활근으로의 NO 확산 장애 또는 CHF와 관련된 동맥 순응도의 구조적 변경의 조합과 관련될 수 있습니다. CRT에서 ExT의 조합은 잘 조사되지 않았습니다. 한 소규모 파일럿 연구(무작위가 아님)에서 기능적 능력이 향상되었다고 제안했습니다. 최근에는 Patwala et al. CRT 3개월 후 3개월 ExT를 추가하여 SMM 성능 개선을 통해 삶의 질(QOL) 및 VO2peak의 개선을 보고했습니다. 이 연구에서 모든 환자는 NYHA의 클래스 III에 있었고 ExT 기간은 3개월이었습니다. 노인 중증 CHF 환자의 ExT에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다.

계획 및 방법 이 연구 프로젝트의 목적은 CRT에 ExT를 추가하는 것이 중등도에서 중증 CHF가 있는 허혈성 및 비허혈성 심근병증 환자의 임상 상태, ANS 기능에 미치는 영향을 결정하는 것입니다. 조사관은 다음과 같은 구체적인 목표를 평가할 것입니다. 2-임상 상태에서 가정된 개선의 메커니즘을 식별합니다. 목표 1의 일차 종료점은 임상 상태, 즉 NYHA 기능 등급, 모든 원인으로 인한 사망률, 입원율, 심장 기능 및 최대 및 SubMax FC입니다. 목표 2의 경우 SA, HRV, HRR 및 혈액 엔도텔린-1, 뇌 나트륨 이뇨 펩티드(BNP), IL-6, 종양 괴사 인자(TNF)-a 및 C 반응성 단백질(CRP). 2차 종료점으로 조사관은 신경근 기능(NMF), 체성분(BC) 및 QOL을 분석합니다. 관련성: 울혈성 심부전의 유병률 증가와 그에 따른 사망률 및 이환율에 대한 영향으로 인해 심부전의 예후는 지난 20년 동안 개선되었지만 발병 초기에 현저하게 사망 위험이 증가하는 심각한 상태로 남아 있습니다. 증후군. 인구 연구에서 30일까지 10%의 사망률이 있습니다. 이 초기 고위험 기간을 살아남은 사람들의 5년 사망률은 남성의 경우 54%, 여성의 경우 40%입니다. CHF 요법의 임상 시험에서 사망의 50%는 급사로 인한 것이고 진행성 심부전이 사망의 약 30%를 차지하며, 후자의 비율은 증상의 중증도가 증가함에 따라 증가합니다. 새로 발병한 심부전 환자를 포함한 인구 연구에서 진행성 심부전이 나타납니다 가장 흔한 단일 사망 원인(52%)이며, 진단 후 첫 6개월 내 사망의 22%만이 돌연사에 해당합니다. ExT는 CHF 환자에게 효과적인 것으로 나타났습니다. 미주 신경 긴장도를 향상시키고 교감 신경 활성화를 감소시켜 자율신경 조절, 운동 FC, QOL, SMM, 혈관 확장제 용량, 내피 기능 장애를 개선하고 산화 스트레스, 입원 및 사망률을 감소시킵니다. 중증 환자에 대한 정보는 없으며 가장 도움이 필요한 환자이며 이들의 치료 역시 건강 관리 비용에 상당한 영향을 미칠 것입니다. 또한 중증 CHF 환자에 대한 CRT 후 ExT의 효과에 대한 과학적 연구는 없으며 ANS에 대한 두 치료법의 효과에 대한 정보도 없습니다. 따라서 제안된 프로젝트는 잠재적으로 큰 임상적 이점이 있는 과학적 지식의 여러 가지 중요한 격차를 해결할 것입니다. 방법: 연구자는 3가지 평가 시점이 있는 종적 접근 방식을 사용하여 제어된 층화 실험 설계를 사용합니다: 기준선, 심장 이식 전(CI)(M1); 실험 요법(ET) 후 3개월(M2) 및 6개월(M3)에. 그것은 24개월 동안 모집의 연속이 될 것이지만 연구 프로토콜은 모든 환자에게 동일할 것입니다. 이 연구는 ANS 분석을 위한 최첨단 방법, 즉 123I-meta-iodobenzylguanidine(123I-MIBG)을 사용한 Scintigraphy를 사용할 것입니다. 조사관은 임상적, 생리학적 및 QOL 결과를 모두 평가할 것입니다. NE의 방사성 표지 유사체인 123I-MIBG를 사용한 심장 교감 신경 활동의 평가는 HF에서 증가된 교감 활동의 원인이 되는 메커니즘과 교감 과잉 활동이 어떻게 해로운 작용을 하는지에 대한 이해를 향상시킬 것입니다. 이 기술은 일반적으로 사용되는 근육 교감 신경 활동 기술과 비교하여 심장에서 일어나는 일을 이해하는 데 큰 이점을 제공합니다. M2 평가를 포함하면 운동 강도를 업데이트하고 초기 데이터 분석을 수행할 수 있습니다. 또한 그룹 할당을 위해 프로젝트에서 선택한 기술(연령 및 병인 무작위화로 계층화)은 연령과 병인이 다른 환자가 ExT에 다르게 반응하기 때문에 예상되는 변화가 ET와 관련이 있는지 평가할 수 있는 최상의 기회를 제공합니다. ExT 설계는 Wisloff의 결과를 기반으로 수행되었습니다. AE는 이전 결과가 더 나은 결과를 보여주었기 때문에 AIT로 개발될 것이지만 환자의 임상 상태와 더 긴 개입 기간으로 인해 우리는 다른(더 느린) 운동 처방 진행을 사용할 것입니다. 우리는 더 짧은 유산소 간격으로 시작하고 두 번째 달 말에만 조사관이 Wisloff 등과 동일한 프로토콜을 사용합니다. 지속적인 운동 훈련 방법과 비교할 때, 이 방법은 심부전 환자가 과도한 스트레스와 피로의 유해한 영향 없이 짧은 시간 동안 고강도 운동(심장 기능 강조)을 완료할 수 있도록 합니다. ExT 프로그램의 또 다른 차이점은 저항 운동과 감각 운동 운동(SME)의 통합입니다. 이러한 유형의 운동은 CHF 환자의 SMM 부족을 개선하여 일상 생활 및 QOL 활동에 긍정적인 결과를 가져오고 유산소 운동 모드에 관여하지 않는 근육의 근력을 향상시킵니다. 이 프로젝트는 중증 CHF 환자의 중추 및 말초 손상 모두에 기여하는 내피 기능 장애로 이어지는 높은 교감 신경 활성화(SA)를 줄이기 위한 유용하고 강력한 치료법에 대한 증거를 제공할 수 있습니다. CHF 환자에서 SA는 초기에 보상 메커니즘으로 증가합니다. 그러나 아드레날린 시스템의 만성적으로 증가된 자극은 심근 리모델링 과정을 지속시키는 것과 관련이 있습니다. 또 다른 결과는 말초 저항 및 도관 동맥의 손상된 내피-의존성 이완으로 나타나는 내피 기능 장애이며, 아마도 NO의 손상된 이용 가능성 때문일 것입니다. CRT에서 예상되는 변화 외에도 AIT를 사용하고 지구력과 SME를 포함하는 ExT 프로토콜을 이러한 환자에게 추가하면 임상 및 생리학적 결과가 모두 최대화될 것이라는 가설을 세웁니다. 우리의 프로젝트는 심장 자체에 대한 교감신경 및 부교감신경계 활동에 대한 증거를 제공하는 첫 번째 프로젝트가 될 것이며, 중증 CHF 환자에서 ET 6개월 동안 이러한 작용이 어떻게 변경될 수 있는지를 보여줍니다. 선택한 평가 기술의 조합을 통해 예상되는 적응 및 기본 메커니즘에 대한 개요를 확인할 수 있습니다. 우리가 아는 한 이 프로젝트는 중등도에서 중증 CHF 환자의 ANS에 대한 CRT 직후 6개월 ExT 프로그램의 이점을 정확하고 유효한 방법으로 다루는 첫 번째 프로젝트가 될 것입니다. 이러한 결과를 NMF, BC, QOF 및 임상 상태 개선과 연결하면 ExT가 이러한 환자의 전반적인 건강 상태에 미치는 영향을 더 잘 이해하는 데 기여할 것입니다. 또한 ExT 프로그램 기간이 길어지고 M2 평가가 포함되면 변경 프로세스를 보다 정확하게 분석할 수 있습니다. 기대 결과: 이 연구는 먼저 CHF 환자에서 병용 요법의 의미를 더 잘 이해하는 데 기여할 것입니다. 이 연구는 환자의 일상 생활에 직접적인 영향을 미치는 질병의 안정화 또는 퇴행에 큰 가치가 있는 중추 및 말초 ANS의 변화에 ​​대한 광범위한 특성을 제공할 수 있습니다. 대조군에 비해 ExT군은 덜 심각한 CHF 환자를 대상으로 한 이전 연구에서 관찰된 바와 같이 프로젝트에 포함된 모든 생리적 변수를 개선하고 이는 임상 상태의 개선으로 이어질 것으로 예상됩니다. 연구자들은 또한 ExT 그룹이 임상 결과와 건강 관련 QOL에서 더 나은 개선을 보여 전체 의료 비용을 감소시킬 것으로 기대합니다.