Az alvási endoszkópia alkalmazása a gyermekkori adenotonsillectómia kimenetelének előrejelzésére

E vizsgálat célja annak meghatározása, hogy az adenotonsillectomia (AT) idején obstruktív alvási apnoéban (OSA) szenvedő, magas kockázatú gyermekgyógyászati ​​betegeknél végzett alvási endoszkópia megjósolhatja-e, hogy az AT sikeres lesz-e az OSA kezdeti kezeléseként. Feltételezzük, hogy az adenotonsillaris hipertrófia mellett több helyen is elzáródás (pl. orr légutak, velum, nyelvalap, supraglottis) nagyobb valószínűséggel jelentkezik maradék alvási apnoe a posztoperatív alvásvizsgálat során.

Obstruktív alvási apnoe szindróma Az OSAS a felső légutak alvás közbeni, ismétlődő tüneti elzáródása, és a becslések szerint az általános gyermekpopuláció 1-6%-át érinti. A kezeletlen OSAS gyermekeknél gyermekkori magas vérnyomással, autonóm diszfunkcióval, figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarral, idegrendszeri károsodással és rossz életminőséggel jár együtt. Ezek a következmények hozzájárulnak az OSAS-ban szenvedő gyermekek egészségügyi ellátásának 226%-os növekedéséhez a kontrollokhoz képest, elsősorban a megnövekedett kórházi kezelések, sürgősségi osztályok látogatásai és gyógyszerhasználat formájában. Az adenotonsilláris hipertrófia a gyermekeknél az OSAS leggyakoribb kockázati tényezője, ezért a felnőtt OSAS-tól eltérően az adenotonsillectomia (AT) az első vonalbeli kezelés. Nagyrészt a gyermekkori OSAS növekvő ismertsége és diagnosztizálása miatt az AT előfordulása drámaian megnőtt 1980 és 2005 között. Évente több mint 500 000 eljárással az AT a második leggyakrabban végzett beavatkozás a gyermekek körében az Egyesült Államokban, és ezek 77%-ánál az OSAS az elsődleges indikáció.

A jelenlegi iránymutatások az AT-t ajánlják első vonalbeli kezelésként a gyermekkori OSAS kezelésére még azon betegek esetében is, akiknél jelentős lehet az AT utáni OSAS kockázata. Az AT utáni perzisztáló OSAS prevalenciájára vonatkozó becslések nagymértékben változnak a diagnózishoz használt különböző poliszomnográfiás kritériumok miatt. Azok a vizsgálatok, amelyek az AT utáni OSAS kockázatát konzervatív felnőttkori küszöbérték alkalmazásával értékelték a diagnózis felállításához, azt mutatták, hogy még ennél a magas küszöbnél is a gyermekkori OSAS miatt AT-n átesett gyermekek legalább 13-29%-ának lesz jelentős maradványbetegsége, és a gyermekek körülbelül 75%-a leszakad. a normalizálás elérése érdekében poliszomnográfián. Azok a betegek, akikről felismerték, hogy különösen ki vannak téve az AT utáni OSAS kockázatának, azok a betegek, akiknél súlyos kiindulási OSAS, Down-szindróma, elhízás és 7 évnél idősebbek. Az elhízott betegeknél az AT utáni OSAS előfordulási gyakorisága 73-88% volt. Mivel az elhízás az elmúlt három évtizedben megháromszorozódott, és jelenleg a 2-5 éves gyermekek körülbelül 8%-át, a 6-11 éves gyermekek 18%-át és a 12-19 éves serdülők 21%-át érinti, az AT utáni tartós OSAS problémája valószínűleg tovább fog növekedni.

Még az AT-elégtelenség kockázatának kitett populációkban is nagy eltérések mutatkoznak a kezelésre adott válaszban. Az AT-n átesett, kórosan elhízott gyermekek egyik vizsgálata csak 37%-os gyógyulási arányt mutatott ki, míg 53%-uknál volt elegendő maradék OSAS ahhoz, hogy további folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) kezelést igényeljen. Mindazonáltal nem észleltek szignifikáns kiindulási különbséget a műtétre reagálók és a nem reagálók között. A kudarc mechanizmusa ebben a populációban nem tisztázott, de feltételezhető, hogy a megnövekedett általános elhízás az elhízott felnőttekhez hasonlóan többszintű obstrukcióhoz vezet, így csökken az AT sikerének valószínűsége. Hasonlóképpen gyenge, de még mindig változó választ figyeltek meg az AT-re Down-szindrómás gyermekeknél, az AT utáni sikeresség 18% és 55% között változott az alkalmazott konkrét kritériumoktól függően. Nincsenek olyan tanulmányok, amelyek egyértelműen azonosították volna az AT kimenetelének előrejelzőit a Down-szindrómás populáción belül, azonban néhány olyan Down-szindrómás betegek vizsgálata, akiknél sikertelen volt az AT, azt sugallja, hogy gyakori a többszintű obstrukció. Így, bár ismert, hogy a betegek bizonyos populációinál átlagosan nagyobb az AT utáni OSAS kockázata, a tartós betegséget okozó egyéni jellemzők továbbra is tisztázatlanok. Továbbra is kihívást jelent az AT utáni reziduális OSA kockázatának pontos előrejelzése bármely egyes beteg esetében. Perzisztens poszt-AT OSAS-ban szenvedő betegeken végzett vizsgálatok azt sugallták, hogy a mandulákon vagy az adenoidokon kívüli helyeken lévő többszintű obstrukció valószínűleg hozzájárul, de ez nem bizonyított egyértelműen. Ebben a tanulmányban egy új koncepciót mutatunk be egy olyan összetett modell felépítésére, amely megjósolja az AT kimenetelét OSAS-ban szenvedő gyermekeknél. Ez a modell nemcsak az anamnézis és a fizikális vizsgálat kiindulási jellemzőit fogja tartalmazni, hanem az alvási endoszkópia során megfigyelt dinamikus alvással összefüggő összeomlást is a garat bizonyos anatómiai helyein. Ez a modell további betekintést nyújt a légúti elzáródás mechanizmusaiba, valamint az AT utáni tartós OSAS lehetséges okaiba.

A DISE értékelési skáláját korábban leírták annak érdekében, hogy szabványosítsák az OSAS-ban szenvedő felnőttek endoszkópos leleteinek jelentését. Ez a besorolási skála a garat négy szintjén értékeli az obstrukció mértékét és mintázatát: a velum (lágy szájpadlás), a szájgarat (beleértve a mandulákat), a nyelvalap és az epiglottis (VOTE). Kimutatták, hogy a VOTE értékelési skála mérsékelttől jelentős közötti megbízhatósággal rendelkezik, a kappa értékek 0,4-0,8 között mozognak. az összehasonlítandó konkrét struktúráktól függően. Más kutatók a VOTE értékelési skála módosított változatait alkalmazták gyermekeknél, beleértve a légutak más szintjeit, például az orr légutakat, a nasopharynxet és a supraglottist. Egy nemrégiben végzett tanulmány kimutatta, hogy a gyermekek alvási endoszkópiájának leletei megbízhatóbbak voltak, mint az ébrenléti endoszkópia során, és szoros összefüggést mutatott ki a poliszomnográfia eredményei és az endoszkópia során kialakult OSA súlyosságának általános benyomása között.

A dexmedetomidin, amelyet ebben a vizsgálatban használunk, egy rendkívül szelektív α2-adrenoreceptor agonista, amelyről kimutatták, hogy a természetes alváshoz hasonló nyugtató alvást eredményez anélkül, hogy légzésdepressziót okozna. Bár néhány jelentés érkezett átmeneti bradycardiáról és vérnyomás-változásokról a dexmedetomidin infúzió hatására (általában 10%-os átmeneti hipotenzió lassú infúzió esetén), ezek a kardiovaszkuláris hatások mérséklődnek ketamin bolusban történő együttes beadásával. Ezek a betegek már dexmedetomidint vagy más érzéstelenítést használtak volna a mandulaműtétük során. A dexmedetomidin nem beavatkozás vagy része ennek a vizsgálatnak.

Betegpopulációnk és műtéti volumenünk előzetes retrospektív áttekintése során minden AT-n átesett beteg elektronikus kórlapját megvizsgáltuk 12 hónapon keresztül. 498 beteget azonosítottak, akiket a csoport négy gyermek fül-orr-gégésze operált. Ezek közül megközelítőleg 200-at (40%) végeztek OSAS-ra olyan betegeknél, akiknél magas kockázatnak tekinthetők az AT utáni OSAS reziduális kockázata, és megfeleltek az alább leírt beválasztási/kizárási kritériumoknak.

A kezeletlen OSA gyermekeknél gyermekkori magas vérnyomással, autonóm diszfunkcióval, figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarral, rossz iskolai teljesítménnyel és rossz életminőséggel jár együtt. Ezek a következmények hozzájárulnak az OSA-ban szenvedő gyermekek egészségügyi ellátásának 226%-os növekedéséhez a kontrollokhoz képest. Az AT utáni maradék OSA a gyermekpopulációban továbbra is komoly aggodalomra ad okot; a beteg növekedésével és változásával a légúti fiziológiája is megváltozik. Bár egyre több olyan kutatás születik, amely demográfiai és komorbiditási kockázati tényezőket sugall az AT utáni reziduális OSA-hoz, továbbra is megfoghatatlan az a képesség, hogy pontosan előre jelezzék a maradék OSA valószínűségét vagy súlyosságát egy adott egyén esetében. A poszt-AT OSA értékelésének lehetséges eszközei a gyermekpopulációkban a radiológiai vizsgálatok, a mozi MRI-vizsgálat és az endoszkópos értékelés, valamint a poliszomnográfia, a validált kérdőívek és a fizikális vizsgálatok. A sebészeti beavatkozás utáni maradék OSA-t legjobban előrejelző eszközök meghatározása fontos lépés a hatékonyabb OSA-kezelés felé.