Использование эндоскопии во сне для прогнозирования исходов детской аденотонзиллэктомии

Целью данного исследования является определение того, может ли эндоскопия сна, выполненная у детей с высоким риском обструктивного апноэ сна (СОАС) во время аденотонзиллэктомии (АТ), предсказать, будет ли АТ успешным в качестве начального лечения СОАС. Мы предполагаем, что у пациентов с несколькими участками обструкции в дополнение к аденотонзиллярной гипертрофии (например, носовые дыхательные пути, небная занавеска, основание языка, надгортанная область) будет более вероятно остаточное апноэ во сне при послеоперационном тестировании сна.

Синдром обструктивного апноэ сна СОАС определяется как симптоматическая повторяющаяся обструкция верхних дыхательных путей во время сна и, по оценкам, поражает 1-6% детей в целом. Нелеченый СОАС у детей был связан с детской гипертонией, вегетативной дисфункцией, синдромом дефицита внимания/гиперактивности, нейроповеденческими нарушениями и низким качеством жизни. Эти последствия способствуют увеличению использования медицинской помощи среди детей с СОАС на 226% по сравнению с контрольной группой, в первую очередь в форме увеличения количества госпитализаций, посещений отделений неотложной помощи и использования лекарств. Аденотонзиллярная гипертрофия считается наиболее распространенным фактором риска СОАС у детей, поэтому, в отличие от СОАС у взрослых, аденотонзилэктомия (АТ) является рекомендованным лечением первой линии. В значительной степени из-за растущей осведомленности и диагностики СОАС у детей заболеваемость АТ резко возросла с 1980 по 2005 год. Ежегодно выполняется более 500 000 процедур, и в настоящее время АТ является второй по частоте процедурой, выполняемой у детей в США, и 77% из них имеют СОАС в качестве основного показания.

Текущие руководства рекомендуют АТ в качестве терапии первой линии при педиатрическом СОАС даже для тех пациентов, у которых может быть значительный риск развития СОАС после АТ. Оценки распространенности персистирующего СОАС после АТ сильно различаются из-за использования различных полисомнографических критериев для диагностики. Исследования, в которых оценивался риск развития СОАС после АТ с использованием консервативного порога диагностики для взрослых, показали, что даже при таком высоком пороге, по крайней мере, у 13-29% детей, перенесших АТ по поводу СОАС у детей, будет значительная остаточная болезнь, а примерно у 75% детей не будет добиться нормализации на полисомнографии. Конкретные популяции пациентов, которые, как было признано, особенно подвержены риску развития СОАС после АТ, включают пациентов с тяжелым исходным СОАС, синдромом Дауна, ожирением и возрастом > 7 лет. Сообщается, что у пациентов с ожирением распространенность СОАС после АТ достигает 73-88%. Поскольку ожирение утроилось за последние три десятилетия и в настоящее время встречается примерно у 8% детей в возрасте 2-5 лет, 18% детей в возрасте 6-11 лет и 21% подростков в возрасте 12-19 лет, проблема персистирующего СОАС после АТ становится все более актуальной. вероятно, продолжит расти.

Даже в популяциях с риском неудачи АТ ответ на лечение сильно различается. Одно исследование детей с морбидным ожирением, перенесших AT, продемонстрировало только 37% излечений, в то время как у 53% был достаточный остаточный СОАС, требующий дальнейшего лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Однако существенных исходных различий между ответившими на хирургическое вмешательство и не ответившими на лечение выявлено не было. Механизм неудачи в этой популяции неясен, но предполагается, что повышенное генерализованное ожирение приводит к многоуровневой обструкции, как у взрослых с ожирением, что снижает вероятность успеха АТ. Точно так же плохой, но все еще вариабельный ответ на АТ наблюдался у детей с синдромом Дауна с успехом после АТ, варьирующимся от 18% до 55% в зависимости от конкретных используемых критериев. Нет исследований, в которых четко определены предикторы исхода АТ в популяции с синдромом Дауна, однако некоторые исследования пациентов с синдромом Дауна, у которых АТ не удалась, предполагают, что многоуровневая обструкция является обычным явлением. Таким образом, хотя известно, что определенные группы пациентов в среднем имеют более высокий риск развития СОАС после АТ, индивидуальные особенности, вызывающие персистирование заболевания, остаются неясными. Точный прогноз риска остаточного СОАС после АТ у каждого отдельного пациента остается сложной задачей. Исследования пациентов с персистирующим СОАС после АТ позволили предположить, что многоуровневая обструкция в местах, помимо миндалин или аденоидов, вероятно, является причиной, но это не было четко продемонстрировано. В этом исследовании мы представляем новую концепцию построения составной модели для прогнозирования исхода АТ у детей с СОАС. Эта модель будет включать в себя не только базовые характеристики анамнеза и физического осмотра, но также данные о динамическом коллапсе, связанном со сном, в определенных анатомических участках глотки, наблюдаемом во время эндоскопии сна. Эта модель позволит лучше понять механизмы обструкции дыхательных путей, а также возможные причины стойкого СОАС после АТ.

Рейтинговая шкала для DISE ранее была описана в попытке стандартизировать отчеты об эндоскопических данных у взрослых с СОАС. Эта оценочная шкала оценивает степень и характер обструкции на четырех уровнях глотки: небной занавеске (мягкое небо), ротоглотке (включая миндалины), основании языка и надгортаннике (VOTE). Было продемонстрировано, что рейтинговая шкала VOTE имеет межоценочную надежность от умеренной до существенной со значениями каппа в диапазоне от 0,4 до 0,8. в зависимости от конкретных сравниваемых структур. Другие исследователи использовали модифицированные версии рейтинговой шкалы VOTE у детей, включая другие уровни дыхательных путей, такие как носовые дыхательные пути, носоглотка и надгортанная область. Одно недавнее исследование показало, что результаты эндоскопии во сне у детей были более надежными, чем при эндоскопии в бодрствующем состоянии, и отметила сильную корреляцию между результатами полисомнографии и общим впечатлением о тяжести СОАС во время эндоскопии.

Дексмедетомидин, который будет использоваться в этом исследовании, представляет собой высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, который, как было показано, вызывает седативный сон, аналогичный естественному сну, не вызывая угнетения дыхания. Хотя были некоторые сообщения о преходящей брадикардии и изменениях артериального давления в ответ на инфузию дексмедетомидина (обычно транзиторная гипотензия 10% при медленной инфузии), эти сердечно-сосудистые эффекты смягчаются одновременным введением болюса кетамина. Эти пациенты уже использовали бы дексмедетомидин или другую анестезию для операции на миндалинах. Дексмедетомидин не является вмешательством или частью этого исследования.

В предварительном ретроспективном обзоре нашей популяции пациентов и хирургического объема мы изучили электронные медицинские карты всех пациентов, перенесших АТ в течение 12 месяцев. Выявлено 498 пациентов, прооперированных четырьмя детскими оториноларингологами группы. Приблизительно 200 (40%) из них были выполнены по поводу СОАС у пациентов с высоким риском остаточного пост-АТ СОАС и соответствовали критериям включения/исключения, описанным ниже.

Нелеченый СОАС у детей был связан с детской гипертонией, вегетативной дисфункцией, синдромом дефицита внимания/гиперактивности, плохой успеваемостью в школе и низким качеством жизни. Эти последствия способствуют увеличению использования медицинских услуг среди детей с ОАС на 226% по сравнению с контрольной группой. Остаточный СОАС после АТ в педиатрической популяции остается серьезной проблемой; по мере того, как пациент растет и меняется, меняется и физиология его дыхательных путей. Несмотря на растущее количество исследований, предполагающих демографические и сопутствующие факторы риска остаточного СОАС после АТ, возможность точного прогнозирования вероятности или тяжести остаточного СОАС для любого конкретного человека остается недостижимой. Возможные инструменты для оценки СОАС после АТ в педиатрической популяции включают рентгенологические исследования, кино МРТ и эндоскопическую оценку, наряду с полисомнографией, валидированными опросниками и физическими обследованиями. Определение того, какие инструменты лучше всего предсказывают остаточный СОАС после хирургического вмешательства, является важным шагом на пути к более эффективному лечению СОАС.