Az agyi arteriovenosus malformációk gammakés-sugársebészete utáni nidus elzáródás értékelése mágneses rezonancia képalkotással

Háttér

Az agyi arteriovenosus malformációk összekuszálódott erekből állnak, amelyek úgynevezett nidust alkotnak, amely az artériákat a vénákkal köti össze kapilláriságy közbeiktatása nélkül. A niduson belüli elvezető vénák későbbi szerkezeti változásai miatt a betegeknél fennáll az agyvérzés veszélye. Az AVM-vérzések magas morbiditással és mortalitással járnak. Ezért az agyi AVM diagnosztizálása után általában a megelőző kezelés a cél. Ha már előfordult vérzés, kezelésre van szükség, mert nagy az esélye az újbóli vérzésnek. Az agyi AVM-ek valószínűleg neurológiai tüneteket, például görcsrohamokat és gócos hiányt okoznak vérzés nélkül. Ezeket a tüneteket általában az AVM tömeghatása okozza, de azt is tárgyalták, hogy vaszkuláris lopás szindróma okozza őket.

Etiológia

Az agyi AVM-ek etiológiája nem ismert. Eltekintve a multifaktoriális ok lehetőségétől, úgy tűnik, hogy a genetikai mutáció és az angiogenetikus stimuláció szerepet játszhat a kialakulásában. Azt is megvitatják, hogy az AVM-ek méhen belül vagy ischaemiát vagy vérzést követő angiopátiás reakció révén alakulnak-e ki.

Járványtan

Az agyi AVM-ek prevalenciája és incidenciája körülbelül 10/100 000 és 1/100 000; illetőleg nemi előszeretet nélkül. Az intracranialis vérzés éves kockázata 1,2%-tól a fel nem szakadt AVM-ek esetében 4,8%-ig terjed, amikor a vérzés már korábban is előfordult. Az AVM-es betegek halálozási aránya intracranialis vérzés után 10-15%. A morbiditás 30-50% között változik. A vérzés nélküli AVM-betegek 15-40%-a szenved görcsrohamoktól. Progresszív neurológiai deficit 6-12%-ban fordul elő.

Diagnózis

Az agyi AVM-eket általában MRI-vizsgálattal diagnosztizálják. Könnyen azonosíthatók a javított képeken, de az ödéma vagy a tömeghatás miatt kontraszt nélkül is láthatók. Az agyi AVM-ek diagnózisának és kezelési sikerének értékelésének jelenlegi aranystandardja a digitális kivonásos angiográfia (DSA). Ez a módszer kontrasztanyag befecskendezését alkalmazza a páciens artériáiba és röntgenfelvételeket az agyi erek megjelenítésére. A DSA fő előnye a véráramlás időbeli leképezése, és ezért a niduson belüli tápláló és ürítő erek pontos megkülönböztetése. A csontok és lágyrészek kivonása lehetővé teszi az érrendszer optimális áttekintését.

A DSA-t invazivitása miatt fekvőbeteg-eljárásként kell elvégezni. Haematoma vagy pszeudoaneurizma előfordulása a szúrás helyén és az egymást követő embóliával járó endovaszkuláris sérülés ritka, de lehetséges szövődmény. A DSA további hátrányai a jelentős sugárzásnak való kitettség és a 24 órás ágynyugalom szükségessége az eljárás után, ami a trombózis fokozott kockázatához vezethet.

Osztályozás - A Spetzler-Martin osztályozási rendszer

A Spetzler-Martin fokozat (SM fokozat) értékeléséhez az AVM három jellemzője szükséges. először is a malformáció mérete három kategóriába csoportosítva. A továbbiakban a drenázs fontos: meg lehet különböztetni a csak felületes és a mélyvénákat, amelyek részt vesznek a drenázsban. Végül figyelembe vesszük a sérülést körülvevő agyszövet ékesszólóságát. Az olyan magasabb funkciókért felelős területeket, mint a mozgás és az érzékenység, a látás és a nyelv, ékesszólónak nevezzük. A talamusz, a hipotalamusz, az agytörzs és a kisagy kocsánya beszédes területek. Az agykéregben a szenzomotoros területek, a nyelvért és az elsődleges látásért felelős területek beszédesek.

A Spetzler-Martin rendszert a műtéti beavatkozás előtti prognózis becslésére fejlesztették ki, de más kezelési módszerekhez is használják. Az SM fokozat jól korrelál a műtét nehézségével és annak kimenetelével.

Kezelés

Az agyi AVM-ek különböző kezelési lehetőségei vannak: mikrosebészeti reszekció, endovaszkuláris embolizáció és Gamma Knife sugársebészet, vagy ezek kombinációi. Függetlenül az AVM specifikációitól és a kezelési lehetőségektől, minden terápia magában hordozza az agyvérzés és az ischaemia kockázatát, és ezáltal az állandó neurológiai hiányt és halált. Ezért azt a döntést, hogy kezeljük-e az AVM-et, és hogyan, körültekintően kell meghozni azzal a szándékkal, hogy jobb eredményt nyújtsunk, mint a betegség természetes lefolyása. 2014-ben egy prospektív, nem vak, randomizált, multicentrikus vizsgálatot végeztek annak a kérdésnek a megválaszolására, hogy a kivárás stratégia érvényes-e. A tanulmány összehasonlította a halálozás és a stroke kockázatát, valamint a funkcionális kimenetelét a kezelt és a kezeletlen AVM-es betegek között.

Az úgynevezett ARUBA-vizsgálatot hat évvel a randomizáció kezdete után félbeszakították a kezeletlen csoport látszólagos fölénye miatt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a fel nem szakadt agyi AVM-eket konzervatív módon kell kezelni. A tanulmányt számos szakértő keményen bírálta annak beállítása és az adatok értelmezése miatt. Az egyik fő korlátozás az, hogy a különböző kezelési lehetőségeket nem külön-külön, hanem egyetlen beavatkozási csoportként értékelték. Az ARUBA további korlátai az esetek alacsony száma – mindössze 116 beteget randomizáltak beavatkozásra, és ezek közül csak öten esett át mikrosebészeti reszekció – és a rövid, 33 hónapos követés. Az ARUBA legalábbis jól mutatja a szakértők között az agyi AVM kezelésével kapcsolatos vitákat. Az alábbiakban ismertetjük a megállapított kezelési lehetőségeket.

Mikrosebészeti reszekció

Mivel a mikrosebészeti reszekció azonnal kiküszöböli a vérzés kockázatát, továbbra is ez jelenti a választott terápiát a legtöbb agyi AVM esetében, amelyek elérik a Spetzler-Martin pontszámot egytől háromig. Az agyi AVM feltárása érdekében a páciens koponyájának csontlebenyét megemeljük, és a dura kinyílik. Az adagolókat azonosítják, koagulálják és levágják, így az AVM teljes mértékben kivágható. A nem szakadt AVM-vel rendelkező, mikrosebészeten átesett betegek kimenetele a Spetzler-Martin (SM) fokozattól függ. Egy 2014-es prospektív kohorsz-tanulmány szerint az 1-es és 2-es SM-pontszámú betegek 1,6%-ánál észleltek posztoperatív neurológiai hiányt. SM 3-as fokozatú betegeknél a műtét utáni maradandó neurológiai deficit kockázata 14,0%-ra, míg a műtét után 38,6%-ra emelkedik. 4. és 5. fokozatú SM-ben szenvedő betegek.

Endovaszkuláris embolizáció

Az AVM endovaszkuláris embolizálását artériás úton hajtják végre a perifériás artéria szúrása után. Az AVM nidust egy embóliás anyag befecskendezésével zárják el, amely eltömíti a tápláló artériákat. Egy több mint 1000 endovaszkuláris embolizáción átesett AVM-beteget bevonó szisztematikus áttekintés szerint ez a terápia átlagosan 13%-ban vezetett nidus elzáródáshoz, 0 és 94% közötti széles tartományban. Az embolizáció utáni tartós neurológiai deficit átlagosan 6,6%-ban volt észlelhető, 0 és 28% között. Az endovaszkuláris megközelítést gyakran használják kis AVM-ek lezárására, vagy nagyobb AVM-ek alkalmassá tételére sugársebészetre vagy mikrosebészetre.

Gammakés sugársebészet

A gammakés sugársebészet elvégezhető önálló terápiaként vagy más kezelési módszerekkel kombinálva, leggyakrabban endovaszkuláris embolizációval kombinálva. Az Idegsebészeti Osztályon az agyi AVM-ek MUV sugársebészetét Gamma Knife Perfexion® segítségével végzik, amely 192 kobalt 60 forrást használ, hogy nagy dózisú sugárzást alkalmazzon a koponyán belül pontosan meghatározott térfogatban. A Gamma Knife sugársebészetet általában helyi érzéstelenítésben végzik, így lehetővé válik a sztereotaktikus keret rögzítése a koponyához. 14 év alatti gyermekeknél a Gamma Knife sugársebészet általános érzéstelenítésben történik. Míg az endovaszkuláris és sebészeti kezelés sikeres végrehajtása esetén azonnal kiküszöböli a vérzés kockázatát, a Gamma Knife sugársebészeti beavatkozást követően a nidus elzáródása általában körülbelül két évig tart. Ez idő alatt a vérzés kockázata ugyanolyan, mint a kezeletlen betegeknél. A sugársebészet legnagyobb előnye a nem invazivitás. Az agyi AVM-ek Gamma Knife sugársebészeti beavatkozása után a teljes nidus elzáródás aránya körülbelül 85% az 1-3. Az SM 5-ös fokozatú AVM-ek a Spetzler-Martin fokozat függését mutatják. Azonban még akkor is, ha a nidus elzáródás nem érhető el sok magasabb SM fokozatú AVM-ben, méretük csökkentése további kezelést tehet lehetővé. A sugársebészet után 5,1%-ban észleltek maradandó neurológiai hiányt, 0 és 21 közötti tartományban.23 A sugársebészet szövődményei a káros sugárhatások (ARE), amelyek sok évvel a beavatkozás után jelentkeznek, beleértve a perilesionális ödémát és a ciszták képződését. Ezeket meg kell különböztetni a kezelést követő első 1-2 évben fellépő sugárzás által kiváltott változásoktól (RIC), beleértve a gócos nekrózist, fehérállománysérülést, mikroangiopátiát, sinus gyulladást és atrófiát.

Kezelés értékelése

Az AVM-terápia utáni értékelés arany standardja a katéteres angiográfia; digitális kivonásos angiográfia (DSA). Ahogy a Diagnosztika fejezetben már említettük, a DSA-nak számos hátránnyal rendelkezik, mint például az invazivitás, a fekvőbeteg-kezelés szükségessége és a beavatkozás előtti kockázatok. Eddig az MRI/MRA rendszeresen végzett értékelési módszer az AVM-ek Gamma Knife-kezelése után, de továbbra sem világos, hogy a pontossága megfelelő-e a DSA-hoz képest. Számos MRI protokoll létezik az agyi vaszkuláris patológiák képalkotására. Egy kis prospektív tanulmány szerint az AVM nidus okklúziójának sztereotaxiás sugársebészet utáni értékelésében egy specifikus MRI protokoll, amely a véráramlás jellemzőire összpontosít, az úgynevezett artériás spin-címkézés (ASL) jobb volt, mint a hagyományos kontrasztos MRI. A DSA-t referenciaként használva hét teljes nidus-elzáródásban szenvedő betegből hét volt az ASL képalkotással helyesen értékelve, így három olyan beteg is, akinek tartós AVM nidusa volt.

Mindazonáltal, ebben a három esetben a kontrasztos MRI szerint a nidust tévesen elzártnak minősítették. Egy retrospektív vizsgálat, amely a hagyományos MRI/MRA-t DSA-val hasonlította össze, a standard MRI/MRA 80%-os szenzitivitását és 90%-os specificitását találta a sztereotaxiás sugársebészeti beavatkozás utáni AVM nidus elzáródás kimutatására 136 betegből álló sorozatban.

Célok és hipotézisek

Célkitűzés:

A standardizált MRI/MRA protokoll érzékenységének és specificitásának értékelése a DSA protokollhoz képest a nidus elzáródás kimutatására agyi AVM-ek Gamma Knife sugársebészete után

Hipotézisek:

H0: Szignifikáns különbség van az MRI/MRA és a DSA között az érzékenységben és specificitásban az agyi AVM-ek Gamma Knife sugársebészeti beavatkozása utáni nidus elzáródás kimutatására.

H1: Nincs szignifikáns különbség az érzékenységben és specificitásban az MRI/MRA és a DSA között a nidus elzáródás kimutatására agyi AVM-ek Gamma Knife sugársebészete után.

Mód

Ebben az előzetes tanulmányban a kutatók körülbelül 50, sugársebészetileg kezelt, agyi AVM-ben szenvedő beteg bevonását tervezik. A vizsgálatban részt vevő betegek nem lesznek kitéve további kockázatnak a vizsgálatban részt nem vevő betegekhez képest. A résztvevők standardizált MRI protokollon esnek át a MUV Radiológiai Osztályán két évvel a Gamma Knife kezelés után. A standardizált MRI-protokoll helyettesíti az utókövető MRI-t két évvel a kezelés után, amelyet általában magánpraxisban végeznek, és gyakran nem tartalmazza az összes szükséges szekvenciát. A szabványos MRI protokoll specifikus szekvenciákat tartalmaz, amelyek lehetővé teszik az érrendszeri patológiák elemzését. Ezek a kontraszttal javított háromdimenziós MRA (T1 GE 3D +/- KM), a repülési idő mágneses rezonancia angiográfia (TOF-MRA), az artériás spin-címkézés (ASL) és az időfelbontású MRA interleaved sztochasztikus pályákkal (TWIST). -MRA). A háromdimenziós MRA és a TOF-MRA hagyományos képeket készít a vaszkuláris struktúrákról. Az ASL lehetővé teszi az agyi véráramlás részletesebb képalkotását. A TWIST-MRA időfelbontású képeket készít. Ezért a DSA fő előnyét ezzel a módszerrel kell reprodukálni.

Az AVM-mel szomszédos parenchyma értékeléséhez a DWI és SWI szekvenciák lehetővé teszik az ischaemiás területek és a vérzés kimutatását. Szabványos szekvenciák (T2 szagittális, axiális és koronális) is készülnek. Ennek a vizsgálatnak a résztvevőit a MUV Idegsebészeti Osztályának Gamma Knife ambulanciáján íratják be. A Nidus elzáródását neuroradiológus fogja értékelni, és összehasonlítani a MUV Idegsebészeti Osztályán végzett DSA arany standardjával. Mivel az angiográfia (DSA) a jelenlegi arany standard az AVM-értékelésben, ezt minden esetben elvégzik, és ezért a vizsgálati protokollon kívülinek minősítik. Így az MRI/MRA érzékenységét és specificitását az AVM nidus elzáródás kimutatására az aranystandardhoz képest értékeljük. Tekintettel arra, hogy a Bécsi Orvostudományi Egyetem Idegsebészeti Klinikáján sztereotaxiás sugársebészettel kezelt agyi AVM minden esetét MRI és DSA vizsgálatokkal értékelik a kezelés után, a diagnosztika radiosebészeti utólagos eljárásai nem jelentenek további erőfeszítést vagy kockázatot a vizsgálatban részt vevő betegek. Valójában a betegek számára előnyös lehet a részvétel, mivel nem kell gondoskodniuk MRI-vizsgálatuk ütemezéséről a magánpraxisban.

Statisztikai analízis

Az adatok egyenetlen eloszlása ​​miatt a statisztikai elemzés nem paraméteres tesztekkel történik. A betegek és az AVM-ek jellemzőinek, valamint a Gamma Knife paramétereinek leíró elemzése tartalmazza a medián értéket és a tartományt, valamint a gyakoriságokat, számokat és százalékokat. Az esetleges kezelési csoportok összehasonlítására szolgáló statisztikai számítások közé tartozik a független minták Kruskal-Wallis, Mann-Whitney-U és Chi-négyzet tesztje. A hipotézis alátámasztására az MRI-vizsgálat eredményének az esetek túlnyomó többségében összhangban kell lennie a DSA-vizsgálat eredményével. A kutatók az MRI vizsgálatok érzékenységének 95%-os küszöbét határozták meg, amely ebben az előzetes beállításban elegendő a hipotézis megerősítéséhez. A vonatkozó megállapításokat egy nagyobb (többközpontú) prospektív vizsgálatban kell megerősíteni.

Minta nagysága

A hozzávetőlegesen 50 fős mintanagyság a tervezett 3 éves vizsgálati időtartamnak köszönhető. A tanulmány előzetes vizsgálatként szolgál, és az eredményeket egy nagyobb (többközpontú) vizsgálat erősítheti meg.

Betegek toborzása

A betegek felvétele a MUV Idegsebészeti Klinika Gamma Knife ambulanciáján történik. Az agyi AVM miatt a betegeknek Gamma Knife sugársebészeti beavatkozáson kell átesni, vagy átestek. Az inklúzióhoz a betegeknek a vizsgálat időtartama alatt kétéves követési MRI-vizsgálatot kell végezniük. Minden betegnek alá kell írnia egy űrlapot a vizsgálatban való részvételhez, miután elmagyarázták neki a vizsgálat célját és folyamatát. A kutatók körülbelül 50 beteg bevonását tervezik ebbe a vizsgálatba.

Az adatok minősége és védelme

A betegadatok bevitelét és kezelését csak a vizsgálat tervezésében és lebonyolításában részt vevő, képzett egészségügyi személyzet végezheti. A páciensadatok névtelenül kerülnek beírásra egy SPSS-fájlba az IBM SPSS Statistics for Windows (25.0 Armonk, NY: IBM Corp.) segítségével.

A rendszerleíró adatbázisban használt változók

A beteg neme: férfi/nő Forrás: EDP rendszer

Beteg életkora: év Forrás: EDP rendszer

AVM átmérő: cm Forrás: pre-radiosebészeti MRI

AVM lokalizáció: frontális, parietális, occipitalis, temporális, insuláris, limbikus, kisagyi, agytörzs, bazális ganglionok, thalamus, intraventricularis, corpus callosum Forrás: pre-radiosebészeti MRI

AVM feederek száma: Szám Forrás: pre-radiosurgical DSA

AVM-vérzés: Igen/Nem Forrás: Anamnézis EDP rendszerben

RBAS (Modified Radiosurgery Based AVM score): 2 Forrás: Pre-radiosurgical MRI

VRAS (Virginia Radiosurgery AVM Scale): 0-4 pont

Kezelés: Csak sugársebészet, sugársebészet+endovaszkuláris embolizáció, egyéb kombinációk, beleértve a sugársebészetet is Forrás: EDP rendszer

Kezelés időpontja: Dátum Forrás: EDP rendszer

Gamma kés paraméterei: izodózis (%), határdózis (Gy), maximális dózis (Gy), sugárzási térfogat (ccm) Forrás: EDP rendszer

A sugársebészeten kívüli endovaszkuláris kezeléshez szükséges embolizációs anyag: Histoacryl, Onyx, etanol, tekercsek, cianoakrilát, Glubran