Impatto di diversi regimi basati su inibitori dell'integrasi sull'attivazione immunitaria tra pazienti naïve all'HIV (INTATTI) (INTATTI)

INTRODUZIONE E BACKGROUND La terapia antiretrovirale di combinazione (cART) controlla la carica virale plasmatica dell'HIV-1 nella maggior parte dei pazienti, portando a una riduzione della morbilità e della mortalità [Egger M, BMJ 1997; Detels R, JAMA 1998].

Nonostante un trattamento efficace, la replicazione virale persistente di basso livello e l'attivazione immunitaria rimangono un'importante sfida terapeutica. L'attivazione immunitaria è associata a una più rapida progressione della malattia ea un recupero delle cellule CD4+ meno efficiente durante la cART [Hunt PW, J Infect Dis 2003; Lederman MM, J Infect Dis 2011], mentre i biomarcatori plasmatici di infiammazione sono stati collegati a un rischio di mortalità e ad eventi che non definiscono l'AIDS come le malattie cardiovascolari e i tumori che non definiscono l'AIDS [Kuller LH, PLoS Med. 2008; Ipp H, Clin Chim Acta. 2013].

Un potenziale legame tra l'infiammazione associata all'HIV e la progressione della malattia e la mortalità è stato dimostrato per la prima volta in uno studio clinico randomizzato di terapia antiretrovirale continua vs intermittente (lo studio Strategies for Management of Antiretroviral Therapy - studio SMART) [Neuhaus J, J Infect Dis 2010]. In questo studio le persone con infezione da HIV sono state randomizzate alla terapia antiretrovirale continua (ART) o alla ART guidata dal conteggio delle cellule T CD4. I soggetti randomizzati al secondo braccio avevano un rischio più elevato di morbilità e mortalità. L'interruzione della terapia antiretrovirale ha provocato un rapido aumento dei biomarcatori associati all'infiammazione e alla coagulazione che erano associati a un aumento del rischio di morte, AIDS e malattie cardiovascolari (CVD).

Ulteriori studi hanno confermato che gli individui con infezione da HIV hanno livelli elevati di marcatori di attivazione infiammatoria e cellulare e la soppressione della replicazione virale da parte della ART diminuisce, ma non normalizza quei marcatori [Regidor DL, AIDS 2011; Widney DP, J Interferon Cytokine Res 2005; Kaplan RC, J Acquir Immune Deficiency Syndr 2012].

I biomarcatori solubili sono un modo conveniente per valutare l'attivazione immunitaria e l'infiammazione nei pazienti con infezione da HIV che ricevono cART. L'interleuchina-6 (IL-6) è un biomarcatore di infiammazione e nello studio SMART [Neuhaus J, J Infect Dis 2010] è risultata associata alla mortalità per tutte le cause e alle malattie cardiovascolari [Neuhaus J, J Infect Dis 2010]. La proteina-10 inducibile dall'interferone-γ (IP-10) e la monochina indotta dall'interferone-γ (MIG) sono due chemochine prodotte da cellule diverse e linfociti bersaglio, in particolare cellule T attivate. Livelli plasmatici elevati di IP-10 durante la fase primaria dell'infezione da HIV-1 erano predittivi di un precedente declino nella conta delle cellule CD4 in uno studio recente [Liovat AS, PLOS One 2012; Jiao Y, Immunologia virale 2012; N.Noel, IAS 2013]. Il CD14 solubile (sCD14) è un marker di attivazione dei monociti che si lega ai lipopolisaccaridi nel plasma. I livelli plasmatici di sCD14 sono un predittore indipendente di mortalità tra i pazienti con infezione da HIV [D Sandler et al, JID 2011; E Krastinova, J Infettare Dis. 2015] .

Esistono dati limitati che descrivono gli effetti differenziali dei regimi antiretrovirali attualmente raccomandati sull'attivazione immunitaria e sull'infiammazione durante l'infezione da HIV. Finché la soppressione virale rimane l'obiettivo del trattamento dell'HIV, la scelta della ART con la minore tossicità a lungo termine e il massimo beneficio è di grande priorità nella gestione di questa malattia cronica.

Comprendere come diversi regimi ART riducano l'attivazione immunitaria cronica e l'infiammazione nei pazienti con infezione da HIV trattati è una ricerca interessante in corso.

Diversi studi hanno dimostrato che il raltegravir (il primo farmaco approvato della classe degli inibitori dell'integrasi) sembra avere un impatto maggiore sulla diminuzione dell'infiammazione sistemica rispetto ai farmaci delle classi degli inibitori della proteasi o degli inibitori della trascrittasi non nucleosidica [Asmuth DM, AIDS 2012; Massanella M, AIDS 2012; Asmuth DM, AIDS 2014], sia in pazienti naïve che trattati con soppressione virologica [Gupta SK, J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; Lago JE, Medicina dell'HIV 2014].

È plausibile che i farmaci della classe degli inibitori dell'integrasi possano ridurre l'infiammazione e l'attivazione immunitaria più di altre classi antiretrovirali, perché sono più favorevoli ai lipidi e possono concentrarsi meglio negli enterociti [Martinez E, AIDS 2010] [Patterson KB, AIDS 2013].

Lo scopo di questo studio osservazionale è confrontare l'impatto di diversi regimi basati su INI sui cambiamenti nei marcatori di infiammazione (Il-2, IL-6, sTNFR-1, sCD14, sCD163, sICAM, hsRCP, sVCAM, LPS, D-dimer ) durante il primo anno di effettiva combinazione di prima linea.

OBIETTIVI L'obiettivo primario è valutare i cambiamenti nei marcatori di infiammazione (Il-2, IL-6, sTNFR-1, sCD14, sCD163, sICAM, hsRCP, sVCAM, LPS, D-dimer) in pazienti che ricevono INI- terapia basata.

METODI Questo è uno studio osservazionale retrospettivo di 48 settimane, per confrontare il cambiamento nei marcatori infiammatori tra pazienti naïve che iniziano un regime basato su INI. I partecipanti saranno reclutati dalla clinica ambulatoriale per l'HIV.

DISEGNO DELLO STUDIO Lo studio confronterà l'impatto dei farmaci antiretrovirali di prima linea comunemente usati sui marcatori solubili dell'infiammazione e dell'attivazione immunitaria. Al fine di evitare l'influenza della precedente esposizione all'ARV, della replicazione virale attiva e dei cambi di trattamento, l'analisi è limitata a un gruppo omogeneo di pazienti con infezione da HIV naive al trattamento che sperimentano una risposta virologica rapida e persistente e rimangono al loro regime iniziale per 1 anni. La valutazione dei biomarcatori di infiammazione non fa parte dell'analisi di routine, quindi i ricercatori arruolano pazienti che hanno campioni di plasma conservati prima dell'inizio dell'ART, 6 mesi e 1 anno dopo.

Le analisi saranno aggiustate per le caratteristiche basali che potrebbero influenzare la scelta del regime cART o influenzare i livelli di biomarcatori, come età, abitudine al fumo, conta delle cellule CD4, carica virale plasmatica dell'HIV-1. Pazienti che hanno avuto una risposta virologica rapida e persistente (definita da una carica virale plasmatica di HIV-1 (VL) inferiore a 400 copie/ml a 6 mesi e inferiore a 50 copie/ml a 12 mesi), senza valori superiori a 1000 copie/ml tra il mese 6 e il mese 12 sono arruolati in questo studio, al fine di controllare le potenziali cause di infiammazione/attivazione dovute alla replicazione virale plasmatica persistente Criteri di inclusione

1) Pazienti naïve con infezione da HIV-1 documentata, di età pari o superiore a 18 anni Criteri di esclusione

1. Pazienti con diagnosi di CVD, diabete, ipertensione incontrollata (screening della pressione arteriosa sistolica >160 mm Hg o della pressione diastolica >90 mm Hg),
2. altra malattia infiammatoria sistemica (era consentita la coinfezione da epatite B o C)
3. clearance stimata della creatinina <70 ml/min;
4. livello di HIV-1 RNA <1000 copie/mL,
5. precedente utilizzo dell'ART
6. velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) di <70 mL/min secondo l'equazione di Cockcroft-Gault
7. livelli delle transaminasi epatiche <5 volte il limite superiore della norma
8. conta assoluta dei neutrofili <1000 neutrofili/mm3
9. conta piastrinica ≥50 000 piastrine/mm3,
10. livello di emoglobina ≥8,5 g/dL,
11. uso di farmaci ipolipemizzanti
12. aspettativa di vita di ≥1 anno dal momento dell'arruolamento
13. Condizioni che definiscono l'AIDS diagnosticate entro 30 giorni
14. infezione attiva o malignità
15. l'uso attuale di alcol o sostanze giudicato potenzialmente interferire con la compliance allo studio I marcatori di infiammazione e attivazione immunitaria Campione di plasma crioconservato è stato ottenuto al basale (prima dell'inizio dell'ART) e al mese 6 e 12 dopo il trattamento a partire da 30 pazienti partecipanti al MASTER (Management of Standardized Evaluation of Retroviral HIV Infection), una coorte multicentrica prospettica in corso che include i maggiori centri clinici italiani coinvolti nella cura dell'infezione da HIV.

I campioni scongelati verranno colorati per questi marcatori infiammatori circolanti [proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCRP), interleuchina-6 sierica (IL-6), interleuchina-2 (IL-2), fattore di necrosi tumorale solubile-[alfa] recettori I e II (sTNFRI e sTNFRII), marcatori endoteliali (molecola di adesione cellulare vascolare solubile-1,), marcatori di attivazione di monociti/macrofagi [CD14 solubile (sCD14), CD163 solubile (sCD163)], D-dimero.

Analisi statistica Lo scopo di questo studio esplorativo è valutare l'effetto di un nuovo inibitore dell'integrasi sul livello sierico dei marcatori infiammatori.

Due combinazioni di backbone NRTI (TDF/FTC vs ABC/3TC) e tre terzi agenti (RAL vs ELV vs DTG) saranno confrontate in un disegno fattoriale. Le caratteristiche di base saranno confrontate tra i gruppi di trattamento utilizzando i test Wilcoxon e chi-quadrato per identificare le variabili associate alla scelta del trattamento. Poiché i valori dei marker non sono distribuiti normalmente, verranno trasformati in log e per l'analisi. Per ogni marcatore, le variazioni tra D0, M6 e M12 (mean fold change) saranno espresse come media geometrica del loro rapporto dopo la trasformazione log-e. Verrà utilizzato un test t per un campione accoppiato per identificare differenze significative nei cambiamenti complessivi in ​​ciascun marcatore. Verranno utilizzati modelli di regressione lineare per indagare l'impatto delle diverse strutture portanti NRTI e dei diversi agenti terzi sui cambiamenti dei biomarcatori. I risultati saranno espressi come differenza percentuale stimata tra le variazioni medie di piegatura osservate con un dato farmaco, utilizzando TDF/FTC e RAL come gruppi di riferimento per il confronto. Le relazioni tra le covariabili di base e le variazioni in ciascun biomarcatore saranno esaminate in modelli di regressione lineare univariabili. Queste covariabili saranno sesso, età, indice di massa corporea, abitudine al fumo, precedenti eventi che definiscono l'AIDS e conta delle cellule CD4 pre-ART e carica virale. Le covariabili al basale associate ai cambiamenti in almeno un biomarcatore (p <0,10) e blip virali superiori a 50 copie/ml tra M6 e M12 saranno mantenute in tutti i modelli di regressione lineare multivariata al fine di controllare i fattori che potrebbero aver influenzato la scelta della cART regime o livelli di biomarcatori interessati. L'età e lo stato di fumo saranno inclusi nel modello multivariabile poiché è noto che queste variabili influenzano i livelli dei marcatori. I termini di interazione tra il backbone NRTI e il terzo agente saranno testati per ciascun marcatore. Verranno condotte analisi di sensibilità. Le analisi statistiche verranno eseguite sul software STATA 12 e i valori p <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Etica Questo studio sarà condotto in conformità con i principi etici che hanno la loro origine nella Dichiarazione di Helsinki e sarà coerente con la buona pratica clinica (GCP) e i requisiti normativi applicabili.

Lo studio sarà condotto in conformità con il protocollo. Il protocollo e gli eventuali emendamenti e il consenso informato del paziente riceveranno l'approvazione/parere favorevole del Comitato Etico (CE) prima dell'inizio dello studio.

Prima della partecipazione alla sperimentazione clinica, è necessario ottenere il consenso informato scritto liberamente fornito da ogni paziente o dal suo rappresentante legalmente riconosciuto, compreso il consenso informato per qualsiasi procedura di screening condotta per stabilire l'idoneità del paziente alla sperimentazione.