Programma di intervento sul sonno e circadiano per il dolore muscoloscheletrico cronico

Ipotesi: affrontare i disturbi del sonno e circadiani (SCD) utilizzando un programma di intervento sul sonno e circadiano (SCIP) in pazienti trattati con riabilitazione da dolore muscoloscheletrico cronico (CMP) ottimizza i risultati della riabilitazione e riduce il consumo di oppioidi.

L'obiettivo principale di questo studio PILOTA è valutare la fattibilità del protocollo del presente studio che mira a valutare il miglioramento dei risultati della riabilitazione e la diminuzione del consumo di oppioidi, attraverso la gestione dei disturbi del sonno.

Obiettivi secondari dello studio PILOT:

1. Identificare l'esito primario per valutare l'ipotesi. Valutare la pertinenza e il cambiamento osservato dell'esito principale per lo studio principale. Consentirà agli investigatori di valutare la dimensione dell'effetto e la variabilità della SCIP nel consumo di oppioidi in un campione della nostra popolazione per determinare se questo è il potenziale risultato per il progetto principale.
2. Determinare il ritmo di inclusione del paziente (tasso di reclutamento) e, se necessario, i motivi del mancato reclutamento.
3. Per determinare il tasso di follow-up e le ragioni della perdita al follow-up.
4. Testare la metodologia dello studio circadiano del sonno in questo tipo di popolazione.
5. Valutare l'accettabilità, l'attuazione e l'efficacia preliminare del SCIP.
6. Valutare l'adesione e la fedeltà allo SCIP attraverso il reclutamento e la fidelizzazione.
7. Per determinare il tasso di acquisizione dei dati, la quantità di dati mancanti e le ragioni della perdita.
8. Per valutare la sicurezza del programma.
9. Caratterizzare l'effetto osservato nell'intervento al fine di calcolare correttamente la dimensione del campione necessaria per lo studio principale.

Metodologia:

Tipo di studio: questo studio mira a essere il progetto pilota di uno studio controllato randomizzato internazionale su larga scala che includerà un totale di 1.000 pazienti a livello internazionale. In questo studio pilota, utilizzando uno studio di fattibilità randomizzato (1:1), verranno reclutati 50 pazienti in un programma di riabilitazione indirizzati al trattamento del dolore lombare da CMP. Lo studio pilota avrà una durata complessiva di 18 mesi (12 mesi di reclutamento + 6 mesi di follow-up) e tutti gli interventi previsti dalla metodologia dello studio principale saranno realizzati sui pazienti partecipanti. Come prova di fattibilità, verranno determinati gli aspetti di fattibilità e verranno calcolate le stime della dimensione dell'effetto e della variabilità misurata per informare il futuro studio pianificato. I dati per questo studio saranno raccolti da misure standard somministrate durante la loro visita basale (BV), immediatamente prima dell'inizio dello SCIP e 6 mesi dopo l'inizio del programma (Visita di fine studio-EOS). La randomizzazione per assegnare i partecipanti all'intervento o al gruppo di controllo verrà eseguita immediatamente dopo la valutazione di base e la consegna dell'intervento (SCIP) inizierà subito dopo il BV. I partecipanti verranno quindi rivalutati a 6 mesi dopo la linea di base (EOS) come nel BV e per il miglioramento funzionale e il consumo di risorse sanitarie. Criteri di inclusione: 1) Soggetti di età superiore ai 18 anni 2) Inserimento in un programma riabilitativo per dolore lombare muscoloscheletrico di durata superiore a tre mesi 3) Pazienti che non presentano gravi difficoltà di lettura o apprendimento 4) Firma del consenso informato. Criteri di esclusione: 1) Grave comorbilità psicopatologica (es. presenza di schizofrenia, disturbi bipolari…) 2) Malattie concomitanti maligne/terminali (es. HIV/AIDS, cancro) 3) Turnisti e persone che lavorano effettuando viaggi transmeridiani.

Tutti i pazienti forniranno il consenso scritto affinché i loro dati vengano utilizzati in forma anonima per scopi di ricerca e il progetto avrà l'approvazione del comitato etico e di ricerca e sviluppo prima dell'inizio.

Visita basale: a tutti i partecipanti verrà chiesto di fornire nel BV le informazioni demografiche di base, le caratteristiche mediche (età, sesso, lavoro, farmaci), le caratteristiche del dolore (causa del dolore, ora, posizione e intensità) e un esame fisico di base (pressione sanguigna , altezza, peso, circonferenza del collo, dell'anca e della vita), verrà eseguito un test antidroga per valutare il consumo di oppioidi e uno studio del ritmo circadiano (i ritmi di attività individuali saranno misurati in modo non invasivo con Kronowise® [con marchio comunitario per questa indicazione] in tutti pazienti). Valutare l'effetto della riduzione del dolore SCIP potrebbe non essere sufficiente per una valutazione completa del beneficio complessivo dell'intervento. Dovrebbe essere valutata la complessità del dolore cronico e il suo impatto negativo su diversi aspetti della funzione: 1a. Per valutare il miglioramento della percezione del dolore e del controllo dell'intensità del dolore: l'intensità del dolore, le valutazioni del dolore sensoriale e le valutazioni del dolore affettivo saranno misurate prima e dopo l'intervento in entrambi i gruppi. Per fornire questa valutazione multidimensionale del dolore, la versione EQ-5D a 5 livelli (EQ-5D-5L) sarà completata durante la visita basale e dopo l'intervento.1b. Per valutare il miglioramento della qualità della vita (QoL) misurato sarà misurato mediante questionari QoL (SF36 e FOSQ) prima e dopo l'intervento e 1c. Per misurare il miglioramento dell'umore e dell'ansia, i pazienti risponderanno alla scala dell'ansia e della depressione dell'ospedale (HADS) e ai sintomi dell'ansia del dolore (Scale-PASS20).

Gruppi: I pazienti saranno selezionati dal proprio medico riabilitatore che stabilirà l'indicazione e la dose del farmaco necessario per il controllo del dolore, secondo i criteri della pratica clinica convenzionale.

I pazienti saranno randomizzati a:

1 gruppo di controllo. Riabilitazione secondo la pratica clinica corrente. 2 gruppo SCIP. Riabilitazione secondo la pratica clinica corrente + azioni specifiche nel gruppo di trattamento (l'azione successiva in questo punto 2 sarà effettuata solo nel gruppo SCIP): 2a. Intervento educativo e ritmo circadiano: 2a. I - Raccomandazioni generali sull'igiene del sonno. 2a. II - Promozione dell'attività fisica quotidiana: determinare i modelli circadiani del sonno durante la riabilitazione: ogni partecipante registrerà i propri periodi di sonno in un registro del sonno. Inoltre, il riposo/l'attività individuale, la temperatura distale della pelle ei ritmi di esposizione alla luce saranno misurati in modo non invasivo con un dispositivo simile a un orologio (Kronowise ®) durante 7 giorni e notti consecutivi. Disturbi del sonno come latenza dell'inizio del sonno superiore a 30 minuti, più di due episodi di veglia per notte, tempo di sonno totale inferiore a 6,5 ​​ore o un'efficienza del sonno inferiore all'85% saranno presi in considerazione e presentati allo specialista se necessario. A seconda dei risultati, verrà fornito un consiglio specifico per la modifica delle abitudini circadiane o un trattamento. Tutte queste informazioni saranno raccolte e analizzate per determinare il sonno e l'igiene circadiana ei ritmi circadiani delle suddette variabili nella BV e dopo la SCIP (EOS).

2b. Descrivere i disturbi del sonno correlati al dolore cronico applicando gli studi del sonno per valutare la qualità del sonno e diagnosticare i disturbi del sonno durante la riabilitazione: polisonnografia completa 2c. Descrivere altri disturbi del sonno applicando questionari specifici: Per valutare la qualità del sonno verrà eseguito il questionario di Pittsburgh, la Epworth Sleepiness scale per valutare l'ipersonnolenza diurna e per diagnosticare altri disturbi del sonno come l'insonnia e la sindrome delle gambe senza riposo (RLS) l'Insomnia Severity Index ( ISI) e i criteri RLS saranno completati rispettivamente.

2d. Intervento terapeutico correlato ai risultati ottenuti negli studi menzionati (2 a, b e c): sarà raccomandato un consiglio/trattamento per determinare l'effetto degli interventi specifici decisi (farmacologici o non farmacologici) relativi alla SCD rilevata in 2 a, b e c. Sulla base dei risultati degli studi, i pazienti saranno trattati secondo le attuali linee guida per la gestione dei disturbi del sonno e tenendo conto delle seguenti raccomandazioni: 1) Interventi che migliorano i ritmi di riposo/attività: igiene del sonno, terapia della luce intensa e controllo del rumore, tempo di esercizio e alimentazione. 2) Trattare e controllare i disturbi respiratori del sonno (compresa la servoventilazione adattativa e la ventilazione a pressione positiva a due livelli delle vie aeree per l'apnea centrale del sonno, se necessario). 3) Per migliorare l'ansia, la depressione e l'insonnia (applicare la terapia della luce intensa e rivolgersi a uno specialista se necessario). 4) Per trattare la sindrome delle gambe senza riposo, se necessario. 5) Provare la riduzione della dose di oppioidi. 6) Alla sperimentazione di terapie non oppioidi (FANS, farmaci antiepilettici, fisioterapia, antidepressivi…) in sostituzione degli oppioidi. 7) Evitare l'uso di benzodiazepine, sedativi, ipnotici. 8) Attenzione contro l'uso di alcol.

L'estrazione di campioni di sangue sarà ottenuta da tutti i partecipanti all'inizio della riabilitazione e alla fine del follow-up per studiare per misurare i livelli sierici di biomarcatori dello stress infiammatorio e ossidativo implicati nel controllo del dolore.

Visita EOS: Dopo 6 mesi dall'inizio dello SCIP verranno ripetute le misurazioni BV e anche una valutazione del miglioramento funzionale e del consumo di risorse sanitarie. L'impatto dello SCIP sarà valutato nei seguenti aspetti: 1a. Miglioramento della percezione del dolore e del controllo dell'intensità del dolore. 1b. Miglioramento della qualità della vita (QoL). 1c. Miglioramento dell'umore e dell'ansia. 1d. Miglioramento del funzionamento fisico: i registri di attività di Kronowise ® saranno utilizzati per valutare il miglioramento del ritmo dell'attività fisica (misure specifiche della componente muscoloscheletrica interessata). 1e. Consumo di risorse sanitarie (farmacologiche e non farmacologiche): Consumo farmacologico: il sonno farmacologico del paziente e gli agenti del dolore e il dosaggio saranno registrati alla visita basale e dopo l'intervento del sonno: analgesici oppioidi, agonisti del recettore delle benzodiazepine, agonisti del recettore delle benzodiazepine non benzodiazepinici, agonisti del recettore della melatonina , antidepressivi, antipsicotici, anticonvulsivanti, analgesici generali e farmaci antistaminici. Consumo non farmacologico: giorni di trattamento riabilitativo, visite al pronto soccorso, ricovero correlato al dolore o al trattamento di CP, durata del congedo per malattia (giorni di assenteismo dal lavoro). 1f. Miglioramento dei parametri del sistema circadiano.

Etica e sicurezza: in questo studio non sono previsti eventi avversi gravi (SAE). Le procedure proposte comportano un rischio minimo per i partecipanti e la loro cura e il loro comfort saranno garantiti per tutto il tempo. Questa ricerca sarà eseguita in conformità con gli standard della Conferenza internazionale sull'armonizzazione-buona pratica clinica (ICH-GCP). L'approvazione etica del Servizio di etica della ricerca sarà richiesta e confermata prima dell'inizio del processo. Lo studio sarà supervisionato da un comitato direttivo che fungerà da comitato di monitoraggio dei dati per considerare gli effetti avversi e/o la mancanza di aderenza al protocollo.

Dimensione del campione: poiché si trattava di uno studio di fattibilità, non è stato eseguito un calcolo della dimensione del campione. Lo studio mirava a reclutare 50 pazienti randomizzati (1:1) al gruppo di controllo (riabilitazione abituale e studio del ritmo circadiano) o al gruppo di intervento (programma di riabilitazione abituale + programma di intervento circadiano del sonno-SCIP) in pazienti sottoposti a trattamento riabilitativo per dolore cronico muscoloscheletrico sul consumo di oppioidi. I dati delle misure di esito chiave sono stati successivamente utilizzati per determinare la dimensione del campione per uno studio definitivo.

Analisi statistica: le statistiche descrittive della media (deviazione standard) o della mediana [intervallo interquartile (IQR)] sono state stimate per le variabili quantitative con una distribuzione normale o non normale, rispettivamente, mentre le frequenze assolute e relative sono state utilizzate per le variabili qualitative. La distribuzione normale è stata analizzata utilizzando il test di Shapiro-Wilks. Le caratteristiche dei partecipanti sono state confrontate utilizzando il test di Student, l'analisi della varianza (ANOVA) o i test non parametrici di Mann-Whitney e Kruskal-Wallis per la distribuzione non normale. Il livello di significatività statistica è stato fissato a 0,05. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il software statistico R, versione 3.4.2.