Concentrazione di glucosio nel sangue e craniotomia

METODI Disegno dello studio Questo studio prospettico osservazionale di coorte, in pazienti adulti sottoposti a craniotomia per chirurgia sopra o sottotentoriale come procedura elettiva o d'urgenza, è stato approvato dall'Università di Roma "Sapienza", Policlinico Umberto I, Institutional Review Board (2665, 28/ 3/2013). I pazienti reclutati sono stati classificati in base al tipo di procedura in 4 gruppi: tumori cerebrali primari (gliomi e meningiomi); tumori metastatici; lesioni neurovascolari (emorragia intracranica, emorragia subaracnoidea, malformazione arterovenosa); lesione cerebrale traumatica (14-16). In ogni gruppo le procedure "elettive" e "d'urgenza" sono state registrate a parte. A causa del disegno dello studio osservazionale, la gestione clinica perioperatoria è stata gestita dall'anestesista curante. Le linee guida standard di cura non includono l'uso dell'infusione di insulina se non viene fornito un apporto nutrizionale completo.

Popolazione di pazienti Sono stati reclutati prospetticamente adulti di età ≥18 anni, sottoposti a craniotomia elettiva o di emergenza per lesioni cerebrali nello spazio sovratentoriale o infratentoriale. In tutti i pazienti la concentrazione di glucosio nel sangue intraoperatorio è stata misurata due volte: all'inizio della procedura (immediatamente dopo l'intubazione endotracheale) e alla fine dell'intervento chirurgico (immediatamente prima dell'estubazione) su sangue intero arterioso mediante emogasanalisi (Laboratorio di strumentazione, analizzatore BGA GEM 4000 , UK). I pazienti con uno o entrambi i livelli di BGC > 180 mg/dl sono stati classificati come affetti da "grave iperglicemia intraoperatoria".

Contesto intraoperatorio Tutti i pazienti hanno ricevuto soluzione fisiologica normale (NaCl 0,9%) come infusione di fluidi pre e intraoperatoria. Non esisteva un protocollo fisso per la gestione dell'anestesia e il regime anestetico era determinato dall'anestesista presente. L'anestesia è stata mantenuta con anestetici inalatori alogenati (desflurano o sevoflurano) o con infusione continua di propofol e fentanil secondo le esigenze cliniche. Il monitoraggio intraoperatorio è stato eseguito con ECG a 3 derivazioni, SpO2, CO2 end-tidal, pressione arteriosa invasiva, temperatura corporea interna e diuresi. I pazienti sono stati normoventilati (PaCO2 35-40 mmHg) ed è stata utilizzata una lieve iperventilazione per facilitare il rilassamento cerebrale solo quando necessario. Non esisteva un protocollo dedicato per il trattamento dell'iperglicemia intraoperatoria e l'uso di insulina intraoperatoria è stato scoraggiato a meno che l'anestesista curante non lo ritenesse necessario. Le caratteristiche demografiche e cliniche registrate includevano: età, sesso, localizzazione della lesione cerebrale (sopra o sottotentoriale), tipo di intervento chirurgico (tumori cerebrali primari, tumori cerebrali metastatici, neurovascolari, cerebrali traumatici), impostazione dell'intervento chirurgico (elettivo o emergente), durata di chirurgia, anamnesi di diabete mellito (e uso cronico di agenti ipoglicemizzanti orali o insulina), morbilità cardiaca, vascolare, renale o epatica associata all'uso intraoperatorio di mannitolo e steroidi. Nel periodo postoperatorio, tutti i pazienti sono stati tenuti a digiuno per le prime 24 ore, successivamente è stato garantito il pieno carico calorico -mediante autoalimentazione o nutrizione enterale/parenterale-. Come da protocollo locale, nel periodo postoperatorio, l'insulina è stata somministrata solo a pazienti con glicemia > 180 mg/dl.

Definizioni L'iperglicemia è stata definita come BGC ≥ 180 mg/dL. L'ipoglicemia è stata definita come glucosio ≤ 80 mg/dL. Infezioni postoperatorie (polmonite, sepsi del flusso sanguigno, infezioni urinarie, del sito chirurgico/della ferita e cerebrali) diagnosticate secondo i criteri del Center for Disease Control and Prevention entro 7 giorni dall'intervento. L'insorgenza e il tipo di infezione sono stati determinati da 2 consulenti per malattie infettive.

Risultati L'esito primario era la prevalenza di infezioni postoperatorie nei pazienti normoglicemici e in quelli che presentavano una concentrazione intraoperatoria di glucosio nel sangue ≥ 180 mg/dL.

Le misure degli esiti secondari erano: incidenza di grave iperglicemia intraoperatoria (concentrazione di glucosio nel sangue ≥180 mg/dL) e ipo (concentrazione di glucosio nel sangue <80 mg/dL) nei pazienti sottoposti a craniotomia; la relazione tra l'impostazione dell'intervento chirurgico (elettivo o d'urgenza), la storia del diabete mellito e l'uso intraoperatorio di mannitolo o steroidi e l'iperglicemia intraoperatoria grave.

Analisi statistica Per il calcolo della dimensione del campione, ipotizziamo che l'incidenza delle infezioni postoperatorie sarebbe del 30% più alta nei pazienti che hanno avuto una grave iperglicemia intraoperatoria. Abbiamo stimato che 28 pazienti dovrebbero essere reclutati in ciascun gruppo di studio per rilevare una differenza del 30% nell'incidenza delle infezioni postoperatorie. Una differenza nell'incidenza di ipo e iperglicemia intraoperatoria nei diversi sottogruppi di pazienti sottoposti a craniotomia è stata calcolata utilizzando il test del Chi quadro.