Stężenie glukozy we krwi i kraniotomia

METODY Projekt badania To prospektywne obserwacyjne badanie kohortowe u dorosłych pacjentów, którzy przeszli kraniotomię w celu operacji nadnamiotowej lub podnamiotowej jako zabieg planowy lub nagły, zostało zatwierdzone przez Komisję Rewizyjną Uniwersytetu Rzymskiego „Sapienza”, szpital Policlinico Umberto I (2665, 28/ 3/2013). Zrekrutowanych pacjentów podzielono w zależności od rodzaju zabiegu na 4 grupy: pierwotne guzy mózgu (glejaki i oponiaki); nowotwory przerzutowe; uszkodzenia nerwowo-naczyniowe (krwotok śródczaszkowy, krwotok podpajęczynówkowy, malformacja tętniczo-żylna); urazowe uszkodzenie mózgu (14-16). W każdej grupie oddzielnie odnotowywano procedury „wyborcze” i „awaryjne”. Ze względu na projekt badania obserwacyjnego okołooperacyjne postępowanie kliniczne było prowadzone przez anestezjologa prowadzącego. Wytyczne dotyczące standardowej opieki nie obejmują stosowania wlewu insuliny w przypadku braku pełnego zaopatrzenia w składniki odżywcze.

Populacja pacjentów Prospektywnie rekrutowano dorosłych w wieku ≥18 lat, którzy przeszli planową lub pilną kraniotomię z powodu zmian w mózgu w przestrzeni nadnamiotowej lub podnamiotowej. U wszystkich pacjentów dwukrotnie mierzono śródoperacyjne stężenie glukozy we krwi: na początku zabiegu (bezpośrednio po intubacji dotchawiczej) i na końcu zabiegu (bezpośrednio przed ekstubacją) w pełnej krwi tętniczej za pomocą gazometrii krwi (Laboratorium Instrumentacyjne, analizator BGA GEM 4000) , Wielka Brytania). Pacjenci z jednym lub obydwoma stężeniami BGC >180 mg/dl zostali sklasyfikowani jako cierpiący na „ciężką hiperglikemię śródoperacyjną”.

Warunki śródoperacyjne Wszyscy pacjenci otrzymywali normalną sól fizjologiczną (0,9%) w formie wlewu płynów przed iw trakcie operacji. Nie było ustalonego protokołu postępowania anestezjologicznego, a schemat znieczulenia ustalał prowadzący anestezjolog. Znieczulenie podtrzymywano za pomocą halogenowych anestetyków wziewnych (desfluran lub sewofluran) lub ciągłego wlewu propofolu i fentanylu zgodnie z potrzebami klinicznymi. Monitorowanie śródoperacyjne przeprowadzono za pomocą 3 odprowadzeń EKG, SpO2, końcowo-wydechowego CO2, inwazyjnego ciśnienia tętniczego, temperatury głębokiej ciała i wydalanego moczu. Pacjenci byli normalnie wentylowani (PaCO2 35-40 mmHg), a łagodna hiperwentylacja była stosowana w celu ułatwienia relaksacji mózgu tylko wtedy, gdy było to konieczne. Nie było specjalnego protokołu leczenia hiperglikemii śródoperacyjnej i odradzano śródoperacyjne stosowanie insuliny, chyba że prowadzący anestezjolog uznał to za konieczne. Zarejestrowana charakterystyka demograficzna i kliniczna obejmowała: wiek, płeć, lokalizację zmiany w mózgu (nad lub podnamiotowo), rodzaj operacji (pierwotne guzy mózgu, przerzutowe guzy mózgu, nerwowo-naczyniowy, uraz mózgu), miejsce operacji (planowe lub pilne), czas trwania operacji, cukrzyca w wywiadzie (i stosowanie przewlekle doustnych leków hipoglikemizujących lub insuliny), choroby serca, naczyń, nerek lub wątroby w wywiadzie, śródoperacyjne stosowanie mannitolu i steroidów. W okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci byli na czczo przez pierwsze 24 godziny, następnie uzasadnione było pełne obciążenie kaloryczne – poprzez samodzielne wyżywienie lub żywienie dojelitowe/pozajelitowe. Zgodnie z miejscowym protokołem w okresie pooperacyjnym insulinę podawano jedynie pacjentom ze stężeniem glukozy we krwi > 180 mg/dl.

Definicje Hiperglikemię zdefiniowano jako BGC ≥ 180 mg/dl. Hipoglikemię zdefiniowano jako stężenie glukozy ≤ 80 mg/dl. Infekcje pooperacyjne (zapalenie płuc, posocznica krwi, zakażenia dróg moczowych, miejsca/rany operowanej i zakażenia mózgu) zdiagnozowane zgodnie z kryteriami Centrum Kontroli i Prewencji Chorób w ciągu 7 dni po operacji. Początek i rodzaj infekcji został określony przez 2 konsultantów ds. chorób zakaźnych.

Wyniki Pierwszorzędowym punktem końcowym była częstość występowania zakażeń pooperacyjnych u pacjentów z normoglikemią oraz u tych, u których jedno śródoperacyjne stężenie glukozy we krwi wynosiło ≥ 180 mg/dl.

Drugorzędowymi punktami końcowymi były: częstość występowania ciężkiej śródoperacyjnej hiperglikemii (stężenie glukozy we krwi ≥180 mg/dl) i hipoglikemii (stężenie glukozy we krwi <80 mg/dl) u pacjentów poddanych kraniotomii; związek między miejscem operacji (planowej lub nagłej), cukrzycą w wywiadzie i śródoperacyjnym stosowaniem mannitolu lub sterydów a ciężką śródoperacyjną hiperglikemią.

Analiza statystyczna W celu obliczenia wielkości próby postawiliśmy hipotezę, że częstość występowania zakażeń pooperacyjnych byłaby o 30% wyższa u pacjentów z ciężką śródoperacyjną hiperglikemią. Oszacowaliśmy, że w każdej grupie badawczej należy zatrudnić 28 pacjentów, aby wykryć 30% różnicę w częstości występowania zakażeń pooperacyjnych. Różnicę w częstości śródoperacyjnej hipo- i hiperglikemii w różnych podgrupach pacjentów poddanych kraniotomii obliczono za pomocą testu chi-kwadrat.