Randomizzazione di Botox per dolore da stent e sintomi di svuotamento irritativo

L'obiettivo di questo studio pilota prospettico randomizzato in singolo cieco controllato per pazienti sottoposti a inserimento unilaterale di stent ureterale per condizioni urologiche benigne è determinare se il dolore e i sintomi irritativi del tratto urinario inferiore (frequenza, urgenza, disuria, nicturia) correlati al posizionamento di stent ureterale miglioreranno dopo l'iniezione di Botox intratrusoriale (BTX) A.

Gli effetti del BTX sono stati utilizzati per una serie di scopi medicinali, tra cui la riduzione delle rughe, l'emicrania e l'eccessiva sudorazione. L'uso del BTX in urologia e, più specificamente, nel tratto urinario inferiore, è in aumento. Botox è attualmente utilizzato attivamente come strategia di trattamento per l'uso in condizioni urologiche tra cui vescica iperattiva neurogena e non neurogena (OAB), dissinergia dello sfintere detrusoriale, cistite interstiziale, ritenzione urinaria e disturbi della prostata.

Sierotipi BTX. I sette sierotipi distinti di BTX sono designati A, B, C1, E, F e G; BTX-A (Botox [Allergan, Inc., Irvine, Calif] e Dysport [Ipsen, Inc., Europe]) e BTX-B (Myobloc (Solstice Neurosciences, Inc., Malvern, Pa) sono disponibili in commercio. Ogni sierotipo di tossina botulinica agisce inibendo il rilascio di neurotrasmettitori, in particolare l'acetilcolina, dalla giunzione neuromuscolare presinaptica (2). Il risultato è l'inibizione delle contrazioni muscolari e della paralisi.

Nell'agosto 2011, la FDA ha recentemente approvato l'uso di iniezioni di Botox per l'incontinenza urinaria secondaria a vescica iperattiva neurogena, una condizione definita come contrazioni della vescica non inibite che causano svuotamento e creano sintomi di frequenza urinaria. La causa della vescica iperattiva neurogena nei pazienti studiati era la lesione del midollo spinale e la sclerosi multipla. Numerosi studi clinici prospettici hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa dei sintomi nei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di Botox nel muscolo detrusore iperattivo rispetto ai gruppi placebo. È stato scoperto che le iniezioni di Botox alleviano efficacemente l'incontinenza urinaria e la frequenza urinaria per una durata di nove mesi.

Come parte della cura clinica standard, l'iniezione intravescicale di Botox è attualmente utilizzata per migliorare i sintomi di svuotamento in condizioni in cui i pazienti manifestano gravi sintomi irritativi e sta attualmente cercando l'approvazione della FDA per il trattamento della vescica iperattiva in pazienti senza un'eziologia neurologica. Come studio di follow-up, valuteremo l'efficacia dell'iniezione combinata di Botox periureterale e intravescicale per la riduzione del dolore e dello svuotamento irritativo

Questo è uno studio prospettico randomizzato controllato in singolo cieco per pazienti sottoposti a inserimento unilaterale di stent ureterale per condizioni urologiche benigne per determinare se il dolore e i sintomi irritativi del tratto urinario inferiore (frequenza, urgenza, disuria, nicturia) correlati al posizionamento di stent ureterale miglioreranno dopo il iniezione intratrusoriale di Botox A.

Studia in dettaglio:

Tutti i pazienti saranno informati in merito al contenuto dello studio e sarà ottenuto il consenso informato. I pazienti che richiedono il posizionamento dello stent saranno sottoposti a screening in base alla loro storia medica passata e saranno inclusi nello studio se non soddisfano nessuno dei criteri di esclusione. La partecipazione allo studio richiederà 3 visite oltre alla visita preoperatoria quando sarà ottenuto il consenso: posizionamento dello stent, rimozione dello stent e follow-up post-operatorio di 2 settimane. I pazienti avranno solo una visita preoperatoria prima del posizionamento dello stent ureterale. I pazienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi, sperimentale e placebo. Il gruppo sperimentale includerà il posizionamento di stent ureterale con tre iniezioni peri-ureterali di Botox A e quattordici iniezioni intratrusoriali site-specific di Botox A. Il gruppo placebo comporterà un posizionamento di stent ureterale senza iniezione. Sulla base di una sequenza di randomizzazione da un randomizzatore elettronico, i pazienti verranno inseriti nel gruppo di iniezione di Botox o nel gruppo placebo (nessuna iniezione). I pazienti saranno acconsentiti alla visita preoperatoria, che di solito è fino a sette giorni prima della procedura. Dopo aver ottenuto il consenso informato, ai pazienti verrà chiesto di completare una scala del dolore analogica visiva e un questionario sui sintomi dello stent ureterale che può essere consegnato durante la visita preoperatoria o in alternativa, se il paziente preferisce rivedere lo studio prima di decidere di partecipare, può essere consegnato durante il giorno del posizionamento dello stent nell'area preoperatoria presso l'UC Irvine Douglas Hospital prima dell'orario di inizio della procedura, dando al paziente tutto il tempo per prendere in considerazione la partecipazione allo studio. Anche il residuo post-minzionale di base verrà rilevato durante la visita preoperatoria. Tutti gli stent verranno inseriti in modo retrogrado secondo lo standard di cura. Come standard di cura, verrà eseguita l'iniezione di contrasto retrogrado dopo la procedura per valutare l'anatomia ureterale e renale. Jaime Landman, MD., e Gamal Ghoniem, MD., somministreranno tutte le iniezioni di Botox. Tre iniezioni di Botox A da 1 ml (10 U/ml) saranno posizionate medialmente, lateralmente e inferiormente all'orifizio ureterale. Quattordici iniezioni da 1 mL (5U/mL) saranno posizionate nel muscolo detrusore: tre iniezioni al trigono evitando il collo della vescica, lontano dalle iniezioni peri-ureterali (10U/mL) e undici iniezioni distribuite uniformemente attraverso il resto della vescica . Verrà utilizzato un totale di 100 unità (1 flaconcino) di Botox A per paziente. 100 unità di Botox A saranno diluite con 10 cc di PFNS allo 0,9%, verranno prelevati 3 cc per le iniezioni peri-ureterali (30 unità), quindi verranno aggiunti alla fiala 7 cc di PFNS allo 0,9% per portare a 14 cc. Il resto del Botox A (70u) verrà iniettato nel muscolo detrusore.

Le procedure saranno pianificate per gli interventi chirurgici diurni e verrà somministrata una dose preoperatoria di Kefzol per la profilassi delle infezioni del tratto urinario come standard di cura a tutti i pazienti. Il paziente verrà successivamente valutato un'ora dopo la procedura nella sala di risveglio solo con una scala del dolore analogica visiva. Successivamente, si verificheranno due valutazioni post-operatorie: il giorno della rimozione dello stent, di solito i giorni post-operatori (POD) 3-9 e il follow-up POD 14, il paziente verrà valutato anche durante la seconda valutazione di follow-up sui POD 3 - 9 per la possibilità di infezione del tratto urinario o ritenzione urinaria. Durante il follow-up di 2 settimane verrà prelevato un residuo post-minzionale per valutare la ritenzione urinaria. Alla visita POD 14, verrà raccolto dal paziente un USSQ, diario dei farmaci, scala analogica del dolore visivo. La valutazione post-operatoria consisterà in una scala del dolore analogica visiva e un questionario sui sintomi dello stent ureterale (USSQ) per valutare il dolore, i sintomi del tratto urinario inferiore e la qualità della vita. Inoltre, i pazienti terranno un diario narcotico per determinare la quantità e la durata del narcotico orale richiesto durante il periodo in cui lo stent è in posizione. Il diario narcotico è importante nello studio per valutare il dolore che il paziente sta provando oltre alla scala analogica del dolore visivo che verrà utilizzata. Un regime di dolore post-operatorio standardizzato includerà Percocet (5 mg di ossicodone/325 mg di acetominofene) 1-2 compresse ogni 4 ore. Il regime del dolore di Percocet è standard di cura e non sarà utilizzato specificamente per scopi di ricerca.