OTTIMIZZAZIONE dell'irradiazione attraverso la valutazione molecolare dei linfonodi (OTTIMALE) (OPTIMAL)

Da tempo il trattamento standard loco-regionale del carcinoma mammario in stadio iniziale è la chirurgia mammaria conservativa (tumorectomia) seguita da biopsia selettiva del linfonodo sentinella e, se positiva, linfoadenectomia dei livelli ascellari I e II. L'irradiazione complementare della mammella e delle aree gangliari ha dimostrato di ridurre la mortalità specifica per malattia. Pertanto, la radioterapia adiuvante dell'intero seno è attualmente indicata dopo la chirurgia conservativa.

La raccomandazione di irradiare i linfonodi ascellari è chiara nei pazienti con più di tre linfonodi colpiti. I volumi standard da irradiare dopo linfoadenectomia comprendono le regioni ascellari sopraclavicolari e di III livello, mentre i livelli ascellari I e II, e la catena linfonodale mammaria interna, sono riservati ai casi di lesione ascellare ingombrante, pazienti che non sono stati sottoposti a linfoadenectomia o era insufficiente, o alterazione della catena dei linfonodi mammari interni.

Tuttavia, quando sono interessati solo da 1 a 3 linfonodi, non c'è unanimità sulla raccomandazione della radioterapia, nonostante alcuni studi abbiano dimostrato che l'irradiazione migliora la sopravvivenza. Inoltre, lo studio del National Cancer Institute of Canada (NCIC-CTGMA20), pazienti ad alto rischio con linfonodi negativi e pazienti con linfonodi positivi (la maggior parte con da 1 a 3 linfonodi affetti) ha mostrato che l'irradiazione locale con o senza linfonodi regionali l'irradiazione ha migliorato la sopravvivenza libera da malattia, così come il controllo della malattia loco-regionale ea distanza. Inoltre, una revisione sistematica che ha incluso più di 20.000 pazienti provenienti da 45 studi conclude che l'irradiazione del seno ha ridotto la recidiva loco-regionale, anche in pazienti senza linfonodi colpiti.

One Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) è una tecnica sviluppata da Sysmex Corporation che consente un'analisi rapida e completa dei linfonodi sentinella durante l'intervento chirurgico. L'OSNA fornisce una quantificazione del marcatore cellulare tumorale della citocheratina 19 (CK19) nell'acido ribonucleico messaggero (mRNA) del linfonodo sentinella, il risultato viene espresso come "carico totale del tumore" (TTL), che è un numero discreto di copie per microlitro . Questa tecnica ha dimostrato la capacità di discriminare macrometastasi, micrometastasi o negatività e di prevedere l'affettazione dei linfonodi non sentinella. Secondo i risultati precedenti, un TTL < 15.000 è associato a una probabilità dell'85% di non interessamento dei linfonodi ascellari (non sentinella).

Il valore terapeutico della linfoadenectomia ascellare è da tempo messo in discussione e la recente pubblicazione dello studio Z0011 propone unicamente una biopsia selettiva del linfonodo sentinella. Ciò ha avuto un impatto sulle linee guida per la pratica clinica prestigiose come quelle del National Comprehensive Cancer Network; tuttavia in questi casi si tiene sempre conto dell'irraggiamento.

In sintesi, la quantità di volumi linfonodali da irradiare nelle prime fasi del carcinoma mammario è in discussione, in particolare nel caso di pazienti non sottoposte a linfoadenectomia ascellare nonostante l'interessamento dei linfonodi sentinella. Nella maggior parte dei casi, l'irradiazione della mammella implica l'irradiazione "incidentale" del livello ascellare I, e in alcuni casi del livello II. Per questo motivo, alcuni gruppi hanno deciso di non irradiare intenzionalmente queste regioni ascellari, mentre altri sostengono l'irradiazione intenzionale di queste regioni.