Confronto dell'effetto della trazione lombare, della manipolazione spinale e della chirurgia nel trattamento dell'ernia del disco lombare

Il mal di schiena è la seconda causa principale di assenteismo dal lavoro (dopo i disturbi del tratto respiratorio superiore) e si traduce in una maggiore perdita di produttività rispetto a qualsiasi altra condizione medica. La prevalenza una tantum del mal di schiena supera il 70% nella maggior parte dei paesi industrializzati e la prevalenza a 1 anno per un episodio di lombalgia acuta (LBP) è stata stimata al 65%. La sciatica è presente in circa il 25% di quelli con LBP e una delle principali cause di sciatica è l'ernia del disco intervertebrale (HIVD) della colonna lombosacrale o l'ernia del disco lombare (LDH). Nel Regno Unito, la prevalenza stimata di LDH va dall'1% al 3%. Sebbene il 95% dei pazienti con LBP si sia ripreso in 12 settimane, il dolore e la disabilità ricorrenti erano comuni e si sono verificati nel 12% durante il periodo di osservazione di 18 mesi.

L'ernia del disco può essere puramente anulare, puramente nucleare o consistere in una combinazione di tessuti anulari e nucleari. L'ernia del disco nucleare traccia posteriormente tra la superficie anteriore del legamento longitudinale posteriore e le superfici posteriori dell'anulus e del corpo vertebrale e quindi nel canale spinale. L'ernia del disco può essere descritta come protrusione o estrusione (o sequestro, se il materiale discale spostato ha perso completamente ogni continuità con il disco genitore); contenuto o non contenuto.

Il solito disturbo che si presenta è il mal di schiena intermittente acuto o cronico con o senza sciatica, che irradia dolore in una distribuzione dermatomerica e classicamente descritto come una sensazione di bruciore, lancinante o elettrica, a volte accompagnata da parestesia. Le ernie discali centrali o le ernie migrate possono determinare ciascuna un quadro clinico misto o, alternativamente, possono predominare i segni di stenosi. Il meccanismo del dolore è multifattoriale e comporta la stimolazione meccanica delle terminazioni nervose nell'anulus esterno, la compressione diretta sul legamento longitudinale posteriore, sulla dura madre o sulla radice nervosa e/o la cascata infiammatoria chimica indotta dal nucleo polposo esposto o dall'anulus fibrosi. Si ritiene che il classico test di sollevamento della gamba tesa (SLR) o test di Lasegue sia un utile test clinico per dimostrare un processo compressivo infiammatorio attraverso radici nervose spinali singole o multiple.

La risonanza magnetica (MRI) è diventata l'esame di scelta per la diagnosi di LDH. Ha il vantaggio di non avere effetti collaterali noti o morbilità, nessuna esposizione alle radiazioni e non è invasiva. La sensibilità e la specificità della risonanza magnetica nel rilevare rotture anulari, ernia del disco e tumefazione delle radici nervose è stata confermata in diversi studi. I risultati della risonanza magnetica sono stati correlati ai risultati clinici e sono forti predittori di esiti chirurgici. Tuttavia, le anomalie morfologiche dimostrate dalla risonanza magnetica non riflettono sempre il mal di schiena o la sciatica. La risonanza magnetica deve essere interpretata tenendo conto dei segni clinici completi, dei sintomi e di altri retroscena rilevanti.

Il trattamento di LDH consiste in trattamenti operativi e non operativi. La cura non chirurgica dell'LDH comprende un'ampia gamma di metodi diversi: supporti lombari, riposo a letto, analgesici orali e miorilassanti, trazione lombare, esercizio terapeutico, manipolazione spinale, iniezioni epidurali di steroidi e terapia comportamentale.

La trazione lombare è una terapia molto popolare per il trattamento di LDH nel nostro paese. I pazienti verrebbero posti in trazione con l'aspettativa che lo stiramento dell'area lombare provochi distrazione e allungamento degli elementi strutturali e risoluzione del dolore. Altri effetti fisiologici della trazione lombare includono la diminuzione della pressione intradiscale, il sollievo dallo spasmo muscolare, la riduzione del prolasso del disco e l'obbligo di riposo a letto. Nonostante esiti favorevoli siano stati riportati in precedenza, sono pochi gli studi scientificamente rigorosi in letteratura che consentono di distinguere l'effetto della trazione dalla storia naturale della patologia in trattamento.

La manipolazione spinale per il trattamento di LBP o LDH è praticata da centinaia di anni. Le teorie sull'effetto della manipolazione includono il ripristino del movimento normale a segmenti ristretti e l'impatto sui neuroni afferenti primari propriocettivi dai tessuti paraspinali. Colpisce anche l'elaborazione del dolore alterando lo stato facilitato centrale del midollo spinale.

Per valutare l'efficacia della terapia manuale sono stati condotti numerosi studi randomizzati controllati e revisioni sistematiche. In una meta-analisi di Assendelft et al, la manipolazione spinale è risultata più efficace del placebo per il mal di schiena acuto e cronico. sporgenza del disco. Tuttavia, in un recente articolo di revisione, gli autori hanno concluso che non è possibile stabilire valori definitivi sulla sicurezza e l'efficacia della manipolazione spinale, ma ammettono che molti pazienti con LDH sono stati sottoposti a trattamento manipolativo e la manipolazione spinale può essere efficace nel trattamento della LDH sintomatica .

L'obiettivo della chirurgia per un LDH è rimuovere la porzione di disco che colpisce la radice nervosa. Ci sono molte opzioni per la chirurgia per LDH, tra cui la discectomia aperta, laminotomia, laminectomia o le combinazioni. Esistono anche nuove tecniche come la discectomia endoscopica, la discectomia laser e la decompressione elettrotermica del disco. La scelta della chirurgia dipende dall'esperienza dei chirurghi e dalle condizioni dei pazienti. Risultati favorevoli a breve termine sono stati riportati in precedenza.

Sebbene la trazione lombare, la manipolazione spinale e la chirurgia siano state ampiamente utilizzate nella gestione dell'LDH, il confronto dei tre trattamenti non è mai stato studiato prima. Lo scopo di questo studio è confrontare l'effetto della trazione lombare, della manipolazione spinale e della chirurgia nel trattamento dell'LDH.