Sammenligning av effekten av lumbal traction, spinal manipulasjon og kirurgi ved behandling av lumbal skiveprolaps

Ryggsmerter er den nest største årsaken til arbeidsfravær (etter plager i øvre luftveier) og resulterer i mer tapt produktivitet enn noen annen medisinsk tilstand. Livstidsprevalensen av ryggsmerter overstiger 70 % i de fleste industrialiserte land, og 1-årsprevalensen for en episode med akutte korsryggsmerter (LBP) er estimert til å være 65 %. Isjias er tilstede hos omtrent 25 % av de med LBP, og en av de viktigste årsakene til isjias er herniation av intervertebral skive (HIVD) i lumbosakral ryggraden eller lumbal plate herniation (LDH). I United Kindom er den estimerte prevalensen av LDH fra 1 % til 3 %. Selv om 95 % av LBP-pasientene ble friske i løpet av 12 uker, var tilbakevendende smerter og funksjonshemming vanlig og forekom hos 12 % i løpet av den 18-måneders observasjonsperioden.

Skiveprolaps kan være rent ringformet, rent nukleært, eller bestå av en kombinasjon av ringformet og nukleært vev. Nukleær skiveprolaps sporer bakover mellom den fremre overflaten av det bakre langsgående ligamentet og de bakre overflatene av annulus og vertebralkroppen og deretter inn i spinalkanalen. Skiveprolaps kan beskrives som fremspring eller ekstrudering (eller sekvestrering, hvis det forskjøvede skivematerialet har mistet fullstendig kontinuitet med moderskiven); inneholdt eller ikke innesluttet.

Den vanlige presenterende plagen er akutt eller kronisk intermitterende LBP med eller uten isjias, som utstråler smerte i en dermatomal fordeling og klassisk beskrevet som en brennende, stikkende eller elektrisk følelse, noen ganger ledsaget av parestesi. Sentrale skiveprolapser eller herniering som har migrert kan hver resultere i et blandet klinisk bilde, eller vekselvis kan tegn på stenose dominere. Smertemekanismen er mutifaktoriell, og involverer mekanisk stimulering av nerveendene i den ytre ringrommet, direkte kompresjon på det bakre langsgående ligamentet, dura eller nerverot, og/eller den kjemiske inflammatoriske kaskaden indusert av den eksponerte nucleus pulposus eller annulus fibrose. Den klassiske straight leg raising (SLR)-testen eller Lasegue-testen antas å være en nyttig klinisk test for å demonstrere en inflammatorisk kompressiv prosess på tvers av enkelt eller flere spinalnerverøtter.

Magnetic resonance imaging (MRI) har blitt den foretrukne undersøkelsen for diagnostisering av LDH. Den har fordelen av å ikke ha noen kjente bivirkninger eller sykelighet, ingen strålingseksponering og er ikke-invasiv. Sensitiviteten og spesifisiteten til MR for å oppdage ringformede rifter, skiveprolaps og hevelse i nerverot er bekreftet i flere studier. MR-funn har blitt korrelert med kliniske funn og er sterke prediktorer for kirurgiske utfall. Morfologiske abnormiteter påvist ved MR reflekterer imidlertid ikke alltid LBP eller isjias. MR bør tolkes med hensyn til fullstendige kliniske tegn, symptomer og annen relevant bakgrunn.

Behandling av LDH består av operative og ikke-operative behandlinger. Ikke-operativ behandling av LDH inkluderer et bredt spekter av forskjellige metoder: lumbalstøtter, sengeleie, orale smertestillende midler og muskelavslappende midler, lumbal traction, terapeutisk trening, spinal manipulasjon, epidurale steroidinjeksjoner og atferdsterapi.

Lumbal traction er en veldig populær terapi for behandling av LDH i vårt land. Pasienter ville bli plassert i trekkraft med forventning om at strekking av lumbalområdet ville resultere i distraksjon og forlengelse av de strukturelle elementene og løsning av smerte. Andre fysiologiske effekter av lumbaltraksjon, inkludert reduksjon i trykket i platen, lindring av muskelspasmer, reduksjon av prolapsert skive og å tvinge pasienter til sengeleie. Til tross for at gunstige resultater har blitt rapportert tidligere, er det få vitenskapelig strenge studier i litteraturen som gjør det mulig å skille effekten av trekkraft fra den naturlige historien til patologien som behandles.

Spinal manipulasjon for behandling av LBP eller LDH har blitt praktisert i hundrevis av år. Teorier for effekten av manipulasjon inkluderer å gjenopprette normal bevegelse til begrensede segmenter og påvirker proprioseptive primære afferente nevroner fra paraspinalt vev. Det påvirker også smertebehandling ved å endre den sentrale tilrettelagte tilstanden til ryggmargen.

Flere randomiserte kontrollerte studier og systematisk gjennomgang er gjort for å vurdere effekten av manuell terapi. I en meta-analyse av Assendelft et al, ble spinalmanipulasjon funnet å være mer effektiv enn placebo for akutt og kronisk LBP.Santilli et al fant også at aktiv manipulasjon hadde mer effekt enn simulert manipulasjon på smertelindring av akutte ryggsmerter og isjias med skivefremspring. Men i en nylig oversiktsartikkel konkluderte forfatterne med at definitive verdier for sikkerhet og effektivitet av spinalmanipulasjon ikke kan lages, men de innrømmer at mange pasienter med LDH gjennomgikk manipulerende behandling, og spinalmanipulasjon kan være effektiv i behandlingen av symptomatisk LDH .

Målet med operasjonen for en LDH er å fjerne den delen av platen som treffer nerveroten. Det er mange alternativer for kirurgi for LDH, inkludert åpen diskektomi, laminektomi, laminektomi eller kombinasjonene. Det er også nye teknikker som endoskopisk diskektomi, laserdiskektomi og elektrotermisk diskdekompresjon. Valg av operasjon avhenger av kirurgens erfaring og tilstanden til pasientene. Gunstige kortsiktige resultater er rapportert tidligere.

Selv om lumbal traction, spinal manipulasjon og kirurgi har blitt brukt mye i behandlingen av LDH, har sammenligning av de tre behandlingene aldri blitt studert før. Hensikten med denne studien er å sammenligne effekten av lumbal traction, spinal manipulasjon og kirurgi ved behandling av LDH.