Comparación del efecto de la tracción lumbar, la manipulación espinal y la cirugía en el tratamiento de la hernia discal lumbar

El dolor de espalda es la segunda causa principal de ausentismo laboral (después de las molestias del tracto respiratorio superior) y resulta en una mayor pérdida de productividad que cualquier otra condición médica. La prevalencia de por vida del dolor de espalda supera el 70% en la mayoría de los países industrializados, y se ha estimado que la prevalencia de 1 año para un episodio de dolor lumbar agudo (LBP, por sus siglas en inglés) es del 65%. La ciática está presente en aproximadamente el 25% de las personas con dolor lumbar, y una de las principales causas de la ciática es la hernia del disco intervertebral (HIVD) de la columna lumbosacra o la hernia del disco lumbar (LDH). En el Reino Unido, la prevalencia estimada de LDH es del 1% al 3%. Aunque el 95% de los pacientes con dolor lumbar se recuperaron en 12 semanas, el dolor recurrente y la discapacidad fueron comunes y ocurrieron en el 12% durante el período de observación de 18 meses.

La hernia de disco puede ser puramente anular, puramente nuclear o consistir en una combinación de tejidos anulares y nucleares. La hernia de disco nuclear sigue posteriormente entre la superficie anterior del ligamento longitudinal posterior y las superficies posteriores del anillo y el cuerpo vertebral y luego hacia el canal espinal. La hernia de disco puede describirse como protrusión o extrusión (o secuestro, si el material del disco desplazado ha perdido completamente la continuidad con el disco principal); contenido o no contenido.

El síntoma de presentación habitual es dolor lumbar intermitente agudo o crónico con o sin ciática, que es un dolor irradiado en una distribución dermatomal y clásicamente descrito como una sensación de ardor, punzante o eléctrica, a veces acompañada de parestesia. Las hernias de disco central o las hernias que han migrado pueden dar lugar a un cuadro clínico mixto o, alternativamente, pueden predominar los signos de estenosis. El mecanismo del dolor es multifactorial e implica la estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas en el anillo externo, la compresión directa sobre el ligamento longitudinal posterior, la duramadre o la raíz nerviosa y/o la cascada inflamatoria química inducida por el núcleo pulposo expuesto o el anillo fibroso. Se cree que la prueba clásica de elevación de la pierna recta (SLR) o prueba de Lasegue es una prueba clínica útil para demostrar un proceso de compresión inflamatoria a través de raíces nerviosas espinales únicas o múltiples.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se ha convertido en el examen de elección para el diagnóstico de LDH. Tiene la ventaja de no tener efectos secundarios ni morbilidad conocidos, no hay exposición a la radiación y no es invasivo. La sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética para detectar desgarros anulares, hernias discales e inflamación de raíces nerviosas se ha confirmado en varios estudios. Los hallazgos de la resonancia magnética se han correlacionado con los hallazgos clínicos y son fuertes predictores de los resultados quirúrgicos. Sin embargo, las anomalías morfológicas demostradas por resonancia magnética no siempre reflejan dolor lumbar o ciática. La RM debe interpretarse teniendo en cuenta los signos y síntomas clínicos completos y otros antecedentes relevantes.

El tratamiento de la LDH consiste en tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. La atención no quirúrgica de la LDH incluye una amplia gama de métodos diferentes: soportes lumbares, reposo en cama, analgésicos orales y relajantes musculares, tracción lumbar, ejercicio terapéutico, manipulación espinal, inyecciones epidurales de esteroides y terapia conductual.

La tracción lumbar es una terapia muy popular para el tratamiento de la LDH en nuestro país. Los pacientes serían colocados en tracción con la expectativa de que el estiramiento del área lumbar resultara en la distracción y elongación de los elementos estructurales y la resolución del dolor. Otros efectos fisiológicos de la tracción lumbar incluyen la disminución de la presión intradisco, el alivio del espasmo muscular, la reducción del prolapso de disco y obligar a los pacientes a descansar en cama. A pesar de que se han reportado resultados favorables previamente, existen pocos estudios científicamente rigurosos en la literatura que permitan distinguir el efecto de la tracción de la historia natural de la patología que se está tratando.

La manipulación espinal para el tratamiento de LBP o LDH se ha practicado durante cientos de años. Las teorías sobre el efecto de la manipulación incluyen la restauración del movimiento normal en segmentos restringidos y los impactos en las neuronas aferentes primarias propioceptivas de los tejidos paraespinales. También afecta el procesamiento del dolor al alterar el estado facilitado central de la médula espinal.

Se han realizado múltiples ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas para evaluar la eficacia de la terapia manual. En un metanálisis de Assendelft et al, se encontró que la manipulación espinal era más efectiva que el placebo para el dolor lumbar agudo y crónico. Santilli et al también encontraron que la manipulación activa tenía más efecto que la manipulación simulada en el alivio del dolor de espalda agudo y ciática con protrusión del disco. Sin embargo, en un artículo de revisión reciente, los autores concluyeron que no se pueden establecer valores definitivos sobre la seguridad y la eficacia de la manipulación espinal, pero admiten que muchos pacientes con LDH se sometieron a un tratamiento manipulativo y que la manipulación espinal puede ser eficaz en el tratamiento de la LDH sintomática. .

El objetivo de la cirugía para una LDH es extirpar la parte del disco que está comprimiendo la raíz nerviosa. Hay muchas opciones para la cirugía de LDH, que incluyen discectomía abierta, laminotomía, laminectomía o las combinaciones. También existen nuevas técnicas como la discectomía endoscópica, la discectomía con láser y la descompresión electrotérmica del disco. La elección de la cirugía depende de la experiencia de los cirujanos y del estado de los pacientes. Anteriormente se han informado resultados favorables a corto plazo.

Aunque la tracción lumbar, la manipulación espinal y la cirugía se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la LDH, nunca antes se había estudiado la comparación de los tres tratamientos. El propósito de este estudio es comparar el efecto de la tracción lumbar, la manipulación espinal y la cirugía en el tratamiento de la LDH.