Comparação do efeito da tração lombar, manipulação da coluna vertebral e cirurgia no tratamento da hérnia de disco lombar

A dor nas costas é a segunda principal causa de absenteísmo no trabalho (após as queixas do trato respiratório superior) e resulta em mais perda de produtividade do que qualquer outra condição médica. A prevalência de dor nas costas ao longo da vida excede 70% na maioria dos países industrializados, e a prevalência de 1 ano para um episódio de dor lombar aguda (LBP) foi estimada em 65%. A ciática está presente em cerca de 25% das pessoas com lombalgia, e uma das principais causas de ciática é a hérnia do disco intervertebral (HIVD) da coluna lombossacral ou hérnia de disco lombar (LDH). No Reino Unido, a prevalência estimada de LDH é de 1% a 3%. Embora 95% dos pacientes com lombalgia tenham se recuperado em 12 semanas, dor recorrente e incapacidade foram comuns e ocorreram em 12% durante o período de observação de 18 meses.

A hérnia de disco pode ser puramente anular, puramente nuclear ou consistir em uma combinação de tecidos anulares e nucleares. A hérnia de disco nuclear segue posteriormente entre a superfície anterior do ligamento longitudinal posterior e as superfícies posteriores do anel e corpo vertebral e depois no canal espinhal. A hérnia de disco pode ser descrita como protrusão ou extrusão (ou sequestro, se o material do disco deslocado perdeu completamente qualquer continuidade com o disco original); contida ou incontida.

A queixa de apresentação usual é lombalgia intermitente aguda ou crônica com ou sem ciática, que é dor irradiada em distribuição dermatomal e classicamente descrita como sensação de queimação, pontada ou eletricidade, às vezes acompanhada de parestesia. Hérnias discais centrais ou hérnias que migraram podem resultar em um quadro clínico misto ou, alternativamente, sinais de estenose podem predominar. O mecanismo da dor é multifatorial, envolvendo estimulação mecânica das terminações nervosas no anel externo, compressão direta no ligamento longitudinal posterior, dura-máter ou raiz nervosa e/ou cascata inflamatória química induzida pelo núcleo pulposo exposto ou fibrose do anel. O clássico teste de elevação da perna reta (SLR) ou teste de Lasegue é considerado um teste clínico útil para demonstrar um processo inflamatório compressivo em raízes nervosas espinhais únicas ou múltiplas.

A ressonância magnética (RM) tornou-se o exame de escolha para o diagnóstico de LDHs. Tem a vantagem de não apresentar efeitos colaterais conhecidos ou morbidade, sem exposição à radiação e não ser invasiva. A sensibilidade e especificidade da ressonância magnética na detecção de rupturas anulares, hérnia de disco e inchaço da raiz nervosa foram confirmadas em vários estudos. Os achados da ressonância magnética foram correlacionados com os achados clínicos e são fortes preditores de resultados cirúrgicos. No entanto, as anormalidades morfológicas demonstradas pela ressonância magnética nem sempre refletem lombalgia ou ciática. A ressonância magnética deve ser interpretada levando em consideração todos os sinais clínicos, sintomas e outros antecedentes relevantes.

O tratamento da LDH consiste em tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os cuidados não cirúrgicos da LDH incluem uma ampla gama de métodos diferentes: suportes lombares, repouso no leito, analgésicos orais e relaxantes musculares, tração lombar, exercícios terapêuticos, manipulação da coluna vertebral, injeções epidurais de esteroides e terapia comportamental.

A tração lombar é uma terapia muito popular para tratamento de LDH em nosso país. Os pacientes seriam colocados em tração com a expectativa de que o alongamento da região lombar resultaria em distração e alongamento dos elementos estruturais e resolução da dor. Outros efeitos fisiológicos da tração lombar incluem diminuição da pressão intradisco, alívio do espasmo muscular, redução do prolapso do disco e forçar os pacientes a permanecerem no leito. Apesar de resultados favoráveis ​​terem sido relatados anteriormente, existem poucos estudos cientificamente rigorosos na literatura que permitem distinguir o efeito da tração da história natural da patologia a ser tratada.

A manipulação da coluna vertebral para o tratamento de LBP ou LDH tem sido praticada há centenas de anos. As teorias para o efeito da manipulação incluem a restauração do movimento normal para segmentos restritos e impacta os neurônios aferentes primários proprioceptivos dos tecidos paraespinhais. Também afeta o processamento da dor, alterando o estado central facilitado da medula espinhal.

Vários ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas foram realizados para avaliar a eficácia da terapia manual. Em uma meta-análise de Assendelft et al, a manipulação da coluna vertebral foi considerada mais eficaz do que o placebo para dor lombar aguda e crônica. Santilli et al também descobriram que a manipulação ativa teve mais efeito do que a manipulação simulada no alívio da dor aguda nas costas e ciática com protrusão discal. No entanto, em um artigo de revisão recente, os autores concluíram que valores definitivos sobre segurança e eficácia da manipulação espinhal não podem ser feitos, mas admitem que muitos pacientes com LDH foram submetidos a tratamento manipulativo, e a manipulação espinhal pode ser eficaz no tratamento de LDH sintomático .

O objetivo da cirurgia para um LDH é remover a porção do disco que está colidindo com a raiz nervosa. Existem muitas opções de cirurgia para LDH, incluindo discectomia aberta, laminotomia, laminectomia ou as combinações. Existem também novas técnicas, como discectomia endoscópica, discectomia a laser e descompressão de disco eletrotérmico. A escolha da cirurgia depende da experiência dos cirurgiões e das condições dos pacientes. Resultados favoráveis ​​a curto prazo foram relatados antes.

Embora a tração lombar, a manipulação da coluna vertebral e a cirurgia tenham sido amplamente utilizadas no tratamento da LDH, a comparação dos três tratamentos nunca foi estudada antes. O objetivo deste estudo é comparar o efeito da tração lombar, manipulação da coluna vertebral e cirurgia no tratamento da LDH.