Jämförelse av effekten av ländryggstraktion, ryggradsmanipulation och kirurgi vid behandling av diskbråck i ländryggen

Ryggsmärtor är den näst vanligaste orsaken till arbetsfrånvaro (efter besvär i övre luftvägarna) och resulterar i mer förlorad produktivitet än något annat medicinskt tillstånd. Livstidsprevalensen av ryggsmärta överstiger 70 % i de flesta industriländer, och 1-årsprevalensen för en episod av akut ländryggssmärta (LBP) har uppskattats till 65 %. Ischias finns hos cirka 25 % av de med LBP, och en av de främsta orsakerna till ischias är diskbråck (HIVD) i lumbosakrala ryggraden eller ländryggsdiskbråck (LDH). I United Kindom är den uppskattade prevalensen av LDH från 1 % till 3 %. Även om 95 % av LBP-patienterna återhämtade sig inom 12 veckor, var återkommande smärta och funktionsnedsättning vanliga och förekom hos 12 % under den 18 månader långa observationsperioden.

Diskbråck kan vara rent ringformigt, rent nukleärt eller bestå av en kombination av ringformad och nukleär vävnad. Nukleärt diskbråck spårar bakåt mellan den främre ytan av det bakre längsgående ligamentet och de bakre ytorna på annulus och kotkroppen och sedan in i ryggradskanalen. Diskbråck kan beskrivas som utskjutning eller extrudering (eller sekvestrering, om det förskjutna diskmaterialet helt har förlorat någon kontinuitet med moderdisken); innesluten eller fri.

Det vanliga besväret är akut eller kronisk intermittent LBP med eller utan ischias, som utstrålar smärta i en dermatomal distribution och klassiskt beskrivs som en brännande, stickande eller elektrisk känsla, ibland åtföljd av parestesi. Centrala diskbråck eller bråck som har migrerat kan var och en resultera i en blandad klinisk bild eller alternativt kan tecken på stenos dominera. Smärtmekanismen är mutifaktoriell och involverar mekanisk stimulering av nervändarna i den yttre annulusen, direkt kompression på det bakre longitudinella ligamentet, dura eller nervrot och/eller den kemiska inflammatoriska kaskaden som induceras av den exponerade nucleus pulposus eller annulus fibros. Det klassiska testet för raka benhöjning (SLR) eller Lasegue-testet anses vara ett användbart kliniskt test för att demonstrera en inflammatorisk kompressionsprocess över enstaka eller flera nervrötter i ryggraden.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) har blivit den bästa undersökningen för att diagnostisera LDH. Den har fördelen att den inte har några kända biverkningar eller sjuklighet, ingen exponering för strålning och är icke-invasiv. Känsligheten och specificiteten hos MRT för att upptäcka ringformiga revor, diskbråck och svullnad av nervroten har bekräftats i flera studier. MRT-fynd har korrelerats med kliniska fynd och är starka prediktorer för kirurgiska resultat. Morfologiska avvikelser som påvisats med MRT återspeglar dock inte alltid LBP eller ischias. MRT ska tolkas med hänsyn till fullständiga kliniska tecken, symtom och annan relevant bakgrund.

Behandling av LDH består av operativa och icke-operativa behandlingar. Icke-operativ vård av LDH inkluderar ett brett utbud av olika metoder: ländstöd, sängstöd, orala smärtstillande och muskelavslappnande medel, ländryggsdrag, terapeutisk träning, ryggradsmanipulation, epidurala steroidinjektioner och beteendeterapi.

Lumbaltraktion är en mycket populär terapi för behandling av LDH i vårt land. Patienterna skulle placeras i traktion med förväntningen att sträckning av ländryggen skulle resultera i distraktion och förlängning av de strukturella elementen och upplösning av smärta. Andra fysiologiska effekter av ländryggstraktion, inklusive minskning av intra-disk-trycket, lindring av muskelspasmer, minskning av diskprolaps och tvinga patienter till sängläge. Trots att gynnsamma resultat har rapporterats tidigare, finns det få vetenskapligt rigorösa studier i litteraturen som gör att effekten av dragkraft kan särskiljas från den naturliga historien för den patologi som behandlas.

Spinal manipulation för behandling av LBP eller LDH har praktiserats i hundratals år. Teorier för effekten av manipulation inkluderar att återställa normal rörelse till begränsade segment och påverka proprioceptiva primära afferenta neuroner från paraspinala vävnader. Det påverkar också smärtbehandling genom att ändra det centrala underlättade tillståndet i ryggmärgen.

Flera randomiserade kontrollerade studier och systematisk granskning har gjorts för att bedöma effektiviteten av manuell terapi. I en metaanalys av Assendelft et al visade sig ryggradsmanipulation vara effektivare än placebo för akut och kronisk LBP.Santilli et al fann också att aktiv manipulation hade större effekt än simulerad manipulation på smärtlindring av akut ryggsmärta och ischias med skivutsprång. Men i en nyligen publicerad översiktsartikel drog författarna slutsatsen att definitiva värden på säkerhet och effektivitet av spinal manipulation inte kan göras, men de medger att många patienter med LDH genomgick manipulativ behandling, och spinal manipulation kan vara effektiv vid behandling av symptomatisk LDH .

Målet med operationen för en LDH är att ta bort den del av skivan som slår mot nervroten. Det finns många alternativ för operation för LDH, inklusive öppen diskektomi, laminektomi, laminektomi eller kombinationerna. Det finns också nya tekniker som endoskopisk diskektomi, laserdiskektomi och elektrotermisk diskdekompression. Val av operation beror på kirurgens erfarenhet och patientens tillstånd. Gynnsamma kortsiktiga resultat har rapporterats tidigare.

Även om ländryggstraktion, ryggradsmanipulation och kirurgi har använts i stor utsträckning vid behandling av LDH, har jämförelse av de tre behandlingarna aldrig studerats tidigare. Syftet med denna studie är att jämföra effekten av ländryggstraktion, ryggradsmanipulation och kirurgi vid behandling av LDH.