Vergelijking van het effect van lumbale tractie, spinale manipulatie en chirurgie bij de behandeling van lumbale hernia

Rugpijn is de tweede belangrijkste oorzaak van werkverzuim (na klachten van de bovenste luchtwegen) en resulteert in meer productiviteitsverlies dan enige andere medische aandoening. De prevalentie van rugpijn tijdens het leven is in de meeste geïndustrialiseerde landen hoger dan 70%, en de 1-jaarsprevalentie voor een episode van acute lage-rugpijn (LBP) wordt geschat op 65%. Ischias is aanwezig bij ongeveer 25% van degenen met LRP, en een van de belangrijkste oorzaken van ischias is hernia van de tussenwervelschijf (HIVD) van de lumbosacrale wervelkolom of lumbale hernia (LDH). In het Verenigd Koninkrijk is de geschatte prevalentie van LDH 1% tot 3%. Hoewel 95% van de LRP-patiënten binnen 12 weken herstelde, kwamen terugkerende pijn en invaliditeit vaak voor en kwamen ze voor bij 12% gedurende de observatieperiode van 18 maanden.

Een hernia kan puur ringvormig, puur nucleair zijn of bestaan ​​uit een combinatie van ringvormig en nucleair weefsel. Nucleaire hernia volgt posterieur tussen het voorste oppervlak van het achterste longitudinale ligament en de achterste oppervlakken van de annulus en het wervellichaam en vervolgens in het wervelkanaal. Hernia kan worden beschreven als uitsteeksel of extrusie (of vastlegging, als het verplaatste schijfmateriaal elke continuïteit met de oorspronkelijke schijf volledig heeft verloren); bevat of niet bevat.

De gebruikelijke klacht is acute of chronische intermitterende lage rugpijn met of zonder ischias, een uitstralende pijn in een dermatomale verdeling en klassiek beschreven als een brandend, stekend of elektrisch gevoel, soms vergezeld van paresthesie. Centrale hernia's of hernia's die zijn gemigreerd, kunnen beide resulteren in een gemengd klinisch beeld of afwisselend kunnen tekenen van stenose de overhand hebben. Het pijnmechanisme is multifactorieel en omvat mechanische stimulatie van de zenuwuiteinden in de buitenste annulus, directe compressie op het posterieure longitudinale ligament, dura of zenuwwortel, en/of de chemische ontstekingscascade die wordt geïnduceerd door de blootgestelde nucleus pulposus of annulus fibrosis. De klassieke SLR-test (Straight Leg Raise) of Lasegue-test wordt beschouwd als een nuttige klinische test om een ​​inflammatoir compressieproces over enkele of meerdere spinale zenuwwortels aan te tonen.

Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is het onderzoek bij uitstek geworden voor het diagnosticeren van LDH's. Het heeft het voordeel dat het geen bekende bijwerkingen of morbiditeit heeft, geen blootstelling aan straling en niet-invasief is. De gevoeligheid en specificiteit van MRI bij het opsporen van ringvormige scheuren, hernia en zwelling van zenuwwortels is in verschillende onderzoeken bevestigd. MRI-bevindingen zijn in verband gebracht met klinische bevindingen en zijn sterke voorspellers van chirurgische uitkomsten. Morfologische afwijkingen die door MRI worden aangetoond, weerspiegelen echter niet altijd LRP of ischias. MRI moet worden geïnterpreteerd met inachtneming van alle klinische tekenen, symptomen en andere relevante achtergronden.

Behandeling van LDH bestaat uit operatieve en niet-operatieve behandelingen. Niet-operatieve zorg voor LDH omvat een breed scala aan verschillende methoden: lendensteunen, bedrust, orale analgetica en spierverslappers, lumbale tractie, therapeutische oefeningen, manipulatie van de wervelkolom, injecties met epidurale steroïden en gedragstherapie.

Lumbale tractie is een zeer populaire therapie voor de behandeling van LDH in ons land. Patiënten zouden in tractie worden geplaatst met de verwachting dat uitrekking van het lumbale gebied zou leiden tot afleiding en verlenging van de structurele elementen en het verdwijnen van pijn. Andere fysiologische effecten van lumbale tractie, waaronder afname van de druk tussen de schijven, verlichting van spierspasmen, vermindering van verzakte tussenwervelschijven en het dwingen van patiënten tot bedrust. Ondanks dat er eerder gunstige resultaten zijn gerapporteerd, zijn er weinig wetenschappelijk rigoureuze studies in de literatuur die het mogelijk maken het effect van tractie te onderscheiden van het natuurlijke beloop van de pathologie die wordt behandeld.

Spinale manipulatie voor de behandeling van LBP of LDH wordt al honderden jaren toegepast. Theorieën voor het effect van manipulatie omvatten het herstellen van de normale beweging van beperkte segmenten en het beïnvloeden van proprioceptieve primaire afferente neuronen van paraspinale weefsels. Het beïnvloedt ook de pijnverwerking door de centrale gefaciliteerde toestand van het ruggenmerg te veranderen.

Er zijn meerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en systematische reviews uitgevoerd om de werkzaamheid van manuele therapie te beoordelen. In een meta-analyse van Assendelft et al bleek spinale manipulatie effectiever te zijn dan placebo voor acute en chronische LRP. Santilli et al ontdekten ook dat actieve manipulatie meer effect had dan gesimuleerde manipulatie op pijnverlichting van acute rugpijn en ischias met schijf uitsteeksel. In een recent overzichtsartikel concludeerden de auteurs echter dat definitieve waarden over de veiligheid en effectiviteit van manipulatie van de wervelkolom niet kunnen worden gemaakt, maar ze geven toe dat veel patiënten met LDH manipulatieve behandeling hebben ondergaan en dat manipulatie van de wervelkolom effectief kan zijn bij de behandeling van symptomatische LDH. .

Het doel van een operatie voor een LDH is het verwijderen van het deel van de schijf dat de zenuwwortel raakt. Er zijn veel opties voor chirurgie voor LDH, waaronder open discectomie, laminotomie, laminectomie of de combinaties. Er zijn ook nieuwe technieken zoals endoscopische discectomie, laserdiscectomie en elektrothermische schijfdecompressie. De keuze van de operatie hangt af van de ervaring van de chirurgen en de toestand van de patiënten. Gunstige resultaten op korte termijn zijn eerder gemeld.

Hoewel lumbale tractie, spinale manipulatie en chirurgie op grote schaal zijn gebruikt bij de behandeling van LDH, is de vergelijking van de drie behandelingen nog nooit eerder bestudeerd. Het doel van deze studie is om het effect van lumbale tractie, spinale manipulatie en chirurgie bij de behandeling van LDH te vergelijken.