Funzione cardiaca dopo la chiusura del VSD transcatetere

Gli investigatori arruoleranno 50 pazienti consecutivi con VSD dalla clinica ambulatoriale dell'ospedale pediatrico dell'Università nazionale di Taiwan e dell'ospedale Yi-Da. Tutti i partecipanti riceveranno la chiusura del VSD transcatetere dopo una discussione approfondita con i medici clinici e i medici che eseguono. Tuttavia, i ricercatori non assegnano tale trattamento ai soggetti dello studio e non sono coinvolti nel processo decisionale relativo al trattamento. I criteri di inclusione includevano:

1. soggetto alla chiusura del dispositivo transcatetere del VSD (principalmente utilizzando l'occlusore duttale di Amplatzer I e II per il VSD perimembranoso e l'occlusore del VSD muscolare di Amplatzer per il VSD muscolare) in base alle esigenze cliniche;
2. età compresa tra 12 e 60 anni;

Saranno esclusi i pazienti con le seguenti condizioni:

1. ulteriori anomalie strutturali emodinamicamente significative, incluso un grado più che lieve di rigurgito aortico correlato a VSD o ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro;
2. ipertensione polmonare documentata durante il cateterismo cardiaco;
3. anomalie muscoloscheletriche che limitano l'esecuzione del test da sforzo;
4. assunzione di farmaci cardiaci entro 6 mesi dall'arruolamento;
5. avere abuso di alcol, malattia coronarica, ipertensione sistemica, diabete mellito, malattia del fegato, insufficienza renale, malattia ossea metabolica, malattia autoimmune e intervento chirurgico o con una storia di trauma entro 6 mesi dall'arruolamento nello studio.

Tutti i partecipanti allo studio forniranno il consenso informato scritto e il comitato di revisione istituzionale ha approvato il protocollo di studio. Questo studio è conforme ai principi della Dichiarazione di Helsinki.

Protocolli di studio I partecipanti riceveranno le seguenti valutazioni accoppiate sia prima della chiusura del VSD che 6 mesi dopo la chiusura del VSD.

1. Ecocardiografia Gli studi ecocardiografici saranno eseguiti con un sistema ecografico disponibile in commercio (iE33, Philips, Andover, Massachusetts). Verranno registrate le dimensioni del VSD e il diametro dell'anulus aortico. La gravità del rigurgito valvolare sarà attentamente valutata utilizzando criteri standard.5 La funzione globale del ventricolo sinistro sarà valutata misurando le dimensioni telesistoliche e telediastoliche del ventricolo sinistro e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro utilizzando la regola di Simpson biplanare modificata. La velocità delle onde E e A dell'afflusso mitralico, il tempo di decelerazione dell'onda E, il tempo di rilassamento isovolumico e il tempo di pre-eiezione e l'eiezione del ventricolo sinistro saranno misurati utilizzando l'ecocardiografia Doppler convenzionale.

   L'imaging Doppler tissutale a onde pulsate (TDI) sarà registrato all'anulus mitralico mediale e laterale alla vista apicale a 4 camere. Cinque battiti consecutivi verranno registrati da ciascuna vista. La deformazione globale del ventricolo sinistro e la velocità di deformazione saranno valutate con l'analisi del tracciamento speckle 2D nella vista apicale a quattro camere e nella vista parasternale ad asse corto (livello medio-ventricolare). I frame rate vanno da 40 a 100 frame/s. Durante l'analisi il bordo endocardico verrà tracciato manualmente alla fine della sistole e la regione di interesse verrà aggiustata per includere l'intero miocardio. Il software quindi traccia automaticamente il movimento della regione di interesse. Il tracciamento eviterà le aree con VSD (prima della chiusura) e dispositivo in situ (dopo la chiusura). Verranno registrate le velocità di deformazione/deformazione longitudinale, radiale e circonferenziale.

2. Test da sforzo cardiopolmonare (CPX) Il test da sforzo limitato dai sintomi è stato eseguito su un cicloergometro (Corival; Lode BV, Zernikepark 16, Groningen, Paesi Bassi) in posizione eretta, utilizzando un aumento del carico a rampa in base alle attese fisiche individuali capacità. Il consumo di ossigeno (VO2), la produzione di anidride carbonica (VCO2) e la ventilazione minuto (VE) sono stati misurati utilizzando un analizzatore di gas automatico respiro per respiro (sistema Cortex MetaMax 3B, Lipsia, Germania) e il rapporto di scambio respiratorio di picco (RER , definito come il rapporto tra VCO2 e VO2). La valutazione massima dell'esercizio fisico dello sforzo percepito è stata misurata utilizzando la scala Borg dello sforzo percepito (da 6 a 20).

   Per valutare la massima capacità di esercizio, il presente studio ha arruolato solo pazienti che hanno raggiunto il massimo sforzo di esercizio, definito come un picco RER ≥ 1,10, e il cui punteggio di sforzo percepito era almeno 15 sulla scala di Borg 6. Sono stati valutati i 2 parametri massimi di esercizio, VO2 di picco e riserva di frequenza cardiaca. I dettagli tecnici della misurazione del VO2 di picco sono stati pubblicati altrove 7. Il VO2 di picco è stato quindi espresso come percentuale del valore previsto.8, 9, e una percentuale del picco VO2 previsto ≤ 70% è stata definita come significativa intolleranza all'esercizio.10 La riserva di frequenza cardiaca è stata calcolata come differenza tra la frequenza cardiaca di picco e quella a riposo.11 Sono stati valutati anche due parametri di esercizio submassimale. La relazione tra consumo di ossigeno e ventilazione è stata valutata secondo la pendenza dell'efficienza di assorbimento dell'ossigeno (OUES). Questo è stato calcolato eseguendo una regressione lineare di VO2 sul logaritmo comune di VE utilizzando l'equazione VO2 = a log (VE) + b. La pendenza "a" rappresenta il tasso di aumento di VO2 in risposta a un aumento di VE, ed è chiamata OUES,12 che è stata successivamente espressa come percentuale dei valori previsti.13 Inoltre è stata calcolata la pendenza VE/VCO2, che rappresenta il rapporto tra ventilazione e produzione di anidride carbonica. Questo parametro è stato ottenuto eseguendo un'analisi di regressione lineare dei dati acquisiti durante l'intero periodo dell'esercizio. 14

3. Misurazione dei biomarcatori sierici I campioni di sangue venoso saranno ottenuti prima dello studio CMR. Il siero sarà isolato entro 30 minuti dalla flebotomia e conservato a -80°C prima dell'analisi simultanea dei biomarcatori del metabolismo del collagene. La concentrazione sierica del propeptide carbossi-terminale del procollagene di tipo I (PICP) sarà determinata mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico a sandwich utilizzando il kit METRA EIA (Quidel, San Diego, California, USA) e il telopeptide carbossi-terminale del collagene di tipo I (CITP) sarà determinato essere determinato utilizzando un dosaggio radioimmunologico commerciale (Orion Diagnostica, Espoo, Finlandia).15 Il rapporto PICP:CITP è stato considerato un indice del grado di accoppiamento tra la sintesi e la degradazione del collagene di tipo I.15 I livelli sierici di MMP-9 e TIMP-1 saranno analizzati utilizzando un test di immunoassorbimento enzimatico sandwich a 2 siti disponibile in commercio (Quantikine R&D Systems, Minneapolis, Minnesota, USA).16 I sieri di tutti i soggetti saranno inviati alla misurazione dei livelli plasmatici di BNP utilizzando il test Biosite Triage BNP (Biosite, San Diego, Calif).
4. Altre indagini Gli ECG standard a 12 derivazioni saranno acquisiti con una macchina e un software ECG disponibili in commercio (ECGLAB 3.0, fornito da DM software Inc., USA, MEIGAOYI Corp). La durata media del QRS, l'intervallo QT e l'intervallo QTc tra tutte le 12 derivazioni saranno calcolate e riviste da due cardiologi esperti.

La QoL relativa alla salute generale sarà valutata utilizzando la versione taiwanese abbreviata del questionario QoL dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHOQOL-BREF-Taiwan), che è stato utilizzato in precedenza negli adolescenti e negli adulti con cardiopatie congenite.17 I seguenti dati clinici saranno raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti e al momento delle valutazioni cliniche: peso corporeo e altezza, pressione sanguigna, sintomi e segni clinici che suggeriscono insufficienza cardiaca, classe funzionale della New York Heart Association e dati emodinamici ottenuti durante il cateterismo cardiaco .

Analisi statistica Stima del numero di casi: sulla base di dati pubblicati in precedenza in pazienti con DIV di piccole dimensioni, il VO2 di picco medio è pari al 92% del previsto, con una deviazione standard del 21%. Si presume che una differenza nel valore assoluto del VO2 di picco > 20% (ovvero, differenza > 18,4% del predetto) non sia probabilmente attribuita all'effetto di apprendimento. Inoltre, si presume una deviazione standard della differenza del 30%. Se il valore alfa fosse impostato a 0,05 e la potenza a 0,80, la dimensione stimata del campione sufficiente per rilevare cambiamenti significativi nel picco VO2 dopo la chiusura del VSD sarebbe 2 × [(1,96 + 0,842)2 × (30%)2]/ (18,4%)2 = 42. Pertanto, il presente progetto avrebbe un numero di casi sufficiente per esplorare i cambiamenti nelle prestazioni dell'esercizio dopo la chiusura del VSD se tutti i casi (n = 50) completassero il protocollo di follow-up.

Statistiche: i dati saranno espressi come percentuale, media ± deviazione standard o mediana (25°-75° percentile), a seconda dei casi. Le variabili continue saranno analizzate utilizzando il test t a due campioni o il test U di Mann-Whitney, dopo aver verificato la normalità. Le variabili categoriche saranno analizzate mediante il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Verrà utilizzato il t-test accoppiato o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon per confrontare i dati prima e dopo la chiusura del VSD. I potenziali parametri che prevedono il miglioramento delle prestazioni dell'esercizio saranno identificati utilizzando l'analisi della curva ROC. I valori di cut-off di questi predittori saranno scelti in base alla migliore somma di sensibilità e specificità. Tutte le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando SPSS versione 19.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Un valore di p ≤ 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.