La prevalenza della steatosi epatica non alcolica (NAFLD) negli adulti (PREV)

In questo studio prospettico, saranno idonei per l'arruolamento pazienti adulti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni, regolarmente visitati nelle cliniche di gastroenterologia del Brooke Army Medical Center. Saranno arruolati circa 950 pazienti adulti. Nella fase I verrà determinata la prevalenza di NAFLD e NASH, verranno esplorate tecniche di imaging non invasive per la diagnosi di NAFLD e NASH e verrà valutata la relazione tra polipi del colon e NAFLD. La fase II sarà offerta ai partecipanti che si sono qualificati per una biopsia epatica. Nella fase II saranno determinate la prevalenza e la gravità della CAD, della disfunzione endoteliale e della disfunzione diastolica all'interno della popolazione di soggetti con NAFLD.

Fase I:

Dopo aver ottenuto il consenso informato e aver confermato che il soggetto ha soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione per lo studio, lo studio utilizzerà un questionario che deve essere completato dal soggetto. Questo questionario includerà dati come razza ed etnia, storia medica passata, farmaci attuali, ecc. Il soggetto verrà quindi sottoposto a esami di routine (test di funzionalità epatica, insulina a digiuno, glucosio e un test di gravidanza per tutti i soggetti di sesso femminile), FibroScan® e MRE/MRI per valutare la presenza o l'assenza di steatosi epatica, infiammazione, fibrosi, ferro quantificazione e diametro e caratteristiche luminali dell'aorta addominale. I soggetti saranno chiamati dal PI o da un AI per tornare alla clinica per ulteriori procedure di studio per includere una biopsia epatica di base se sono identificati per avere uno o più dei seguenti:

• maggiore o uguale al 5% di steatosi alla risonanza magnetica o
• rigidità epatica superiore a 7 kPa su Fibroscan®, o
• evidenza di fibrosi su MRE o
• Punteggio LIF di 2.0 o superiore

Il PI/AI farà sapere al soggetto che si qualifica per ulteriori test diagnostici come parte della sperimentazione e discuterà con loro in dettaglio i risultati dei test.

Verrà eseguito l'esame FibroScan per valutare la rigidità del fegato secondo le raccomandazioni del produttore e in conformità con l'autorizzazione FDA del dispositivo. Il dispositivo è dotato di due sonde (M e XL) dedicate a diversa morfologia e operanti a diverse profondità di misura. La sonda M funziona tra 25 e 65 mm sotto la superficie della pelle e la sonda XL funziona tra 35 e 75 mm. Il software del dispositivo consiglia automaticamente quale sonda è la più appropriata durante l'esame in base alla valutazione in tempo reale della distanza tra pelle e capsula epatica (strumento di selezione automatica della sonda). Il FibroScan utilizzato in questo studio sarà dotato di un software che consente, oltre alla rigidità epatica, la misurazione del parametro di attenuazione controllata (CAP) correlato alla steatosi epatica con diversi algoritmi. Questa funzione software aggiuntiva è approvata dalla FDA. Gli operatori saranno formati e certificati dal produttore o dal suo rappresentante locale. Verranno seguite le raccomandazioni dello strumento di selezione automatica della sonda. Devono essere ottenute almeno dieci misurazioni valide. I file di acquisizione anonimizzati verranno esaminati dal produttore del dispositivo (Echosens) per confermare la scelta dell'operatore delle profondità di misurazione ed eventualmente modificarle nonché analizzare i segnali ultrasonici aggiuntivi.

Oltre al Fibroscan, verrà condotta una seconda tecnica di imaging non invasiva, MRE/MRI Liver MultiScan per rilevare steatosi, infiammazione e fibrosi epatica o rigidità. Questi dati verranno utilizzati per correlare con la presenza di NAFLD/NASH. MRI-Liver MultiScan è un software di elaborazione post MRI. Implica una tecnica/sequenze specializzate di risonanza magnetica (MRI) che misura il grasso, il ferro e la fibrosi nel fegato utilizzando la mappatura T1. La procedura non richiede contrasto endovenoso. LiverMultiScan è attualmente approvato dalla FDA per l'uso con Siemens 3T MRI con software E11. Tuttavia, questo modello di risonanza magnetica non viene utilizzato presso BAMC. Pertanto, l'uso di LMS a livello locale sarà condotto in base a un'esenzione IDE per i dispositivi diagnostici (21 CFR 812.2(c))(3). Il software LMS non verrà utilizzato per diagnosticare clinicamente i soggetti. Piuttosto, i dati saranno raccolti e analizzati dal sito e dal produttore (Perspectum) con la consapevolezza che la risonanza magnetica non viene eseguita in conformità con l'etichettatura LMS.

BAMC Radiology lavorerà in collaborazione con Perspectum per completare la revisione post-elaborazione dei dati delle immagini MRI da correlare con la presenza di NAFLD/NASH. Le IA del dipartimento di radiologia BAMC anonimizzeranno i dati dell'immagine (rimuoveranno tutti i PHI), li caricheranno su un server sicuro e faranno completare a Perspectum Diagnostics le interpretazioni post-elaborazione.

La scansione dell'elastografia RM sarà condotta in concomitanza con la scansione MRI e post-elaborata da AI all'interno del Dipartimento di Radiologia BAMC. Inoltre, gli AI del dipartimento di radiologia BAMC eseguiranno una lettura di sicurezza di tutte le scansioni. I risultati del MRE e la lettura di sicurezza saranno inseriti nella cartella clinica elettronica del soggetto.

Ai partecipanti che si qualificano per una biopsia epatica di base in base ai risultati del FibroScan e MRE/MRI LiverMultiScan verrà chiesto di tornare alla raccolta dei campioni per ulteriori analisi del sangue prima della biopsia epatica. Questo consisterà in un emocromo completo (CBC), pannello della coagulazione, pannello dei lipidi a digiuno, GGT, livello di vitamina D, pannello della funzionalità renale, ferritina, emoglobina A1C e pannello dell'epatite cronica.

I soggetti verranno quindi sottoposti a biopsia epatica percutanea per stabilire la diagnosi di NASH. Ciò avverrà nella clinica di gastroenterologia del Brooke Army Medical Center. Il tessuto epatico sarà sottoposto al Dipartimento di Patologia BAMC per la valutazione da parte di un AI, un epatopatologo esperto. I risultati della patologia saranno utilizzati per identificare i soggetti che hanno la forma più grave di NAFLD, NASH. Il patologo fornirà un'interpretazione diagnostica complessiva basata sui criteri riportati da Brunt et al. e dal NAFLD Activity Score (NAS). Secondo questo sistema di punteggio, il grado di steatosi e attività infiammatoria viene misurato utilizzando una scala da zero a otto (steatosi=0-3; infiammazione lobulare=0-3; ballooning=0-2). Il NAS è la somma non pesata dei punteggi di steatosi, infiammazione lobulare e ballooning epatocellulare. Lo stadio della fibrosi sarà valutato utilizzando una scala da zero a quattro (0=nessuna fibrosi; 1=fibrosi perisinusoidale della zona 3 lieve/moderata o solo fibrosi portale/periportale; 2=fibrosi perisinusoidale e portale/periportale; 3=fibrosi a ponte; 4= cirrosi). Inoltre, al momento della biopsia epatica, verranno preparati altri 4 vetrini non colorati per l'analisi morfometrica mediante Echosens. La diagnosi istologica epatica sarà stabilita da un patologo esperto accecato dalle caratteristiche cliniche dei soggetti, dagli studi radiografici e dai biomarcatori sierici. Il patologo esperto esterno utilizzerà lo stesso sistema di punteggio del patologo locale. Se c'è una discrepanza tra i due risultati patologici per un soggetto, la determinazione finale sarà effettuata dal patologo BAMC locale. Un addendum verrà inserito nella cartella clinica elettronica dal patologo BAMC. Il soggetto sarà informato del cambiamento e della documentazione della nuova diagnosi ed eventuali ulteriori trattamenti saranno effettuati in AHLTA.

Echosens utilizzerà i vetrini della biopsia epatica per correlare il test FibroMeter™ NAFLD/VCTE con la fibrosi epatica e la presenza di NAFLD e NASH. FibroMeter™ è un test diagnostico non invasivo che valuta il livello di fibrosi nel fegato utilizzando i dati clinici del paziente (età e peso) e una selezione proprietaria di risultati di laboratorio clinici standard tra cui piastrine, AST, ALT, ferritina, glucosio e Alpha-2 -livelli di macroglobuline. I risultati di questi test eseguiti localmente verranno inseriti nel sito web di Echosens FibroMeter per il calcolo del FibroMeter NAFLD/VCTE. Questo test è approvato in Europa e fornisce i mezzi per il rilevamento di fibrosi significativa, il rilevamento della cirrosi (screening per varici esofagee e carcinoma epatocellulare) e una stima quantitativa della stadiazione della fibrosi, fornendo così l'opportunità di un monitoraggio seriale della fibrosi nei casi sospetti. Il risultato del test FibroMeter verrà quindi utilizzato da Echosens per correlarlo con l'analisi morfometrica. Tutti i risultati sono identificati solo con il numero dello studio del soggetto. I risultati del test FibroMeter non verranno utilizzati per supportare un'applicazione di marketing della FDA. Inoltre, i risultati del FibroMeter non saranno utilizzati clinicamente né per determinare le prestazioni di qualsiasi successiva procedura di ricerca. I risultati non saranno inseriti nella cartella clinica del soggetto.

Altri 5 ml di sangue intero e 5 ml di siero saranno raccolti e conservati da un coordinatore della ricerca, infermiere, assistente di ricerca o investigatore per l'analisi di biomarcatori specifici per includere acido ialuronico, CK-18 (M30), FGF-21, Mac-2BP, FAS, AFP, YKL-40, Alpha-2-macroglobulina e un pannello di 46 acidi grassi durante l'appuntamento per la biopsia epatica. Le flebotomie saranno eseguite in Hepatology Research. Il siero immagazzinato verrà conservato nella BAMC Gastroenterology Clinic in un congelatore a -80 gradi e spedito periodicamente a un laboratorio esterno per l'analisi. I campioni saranno identificati da un codice di ricerca designato disponibile solo per il team di studio locale, rimuovendo così qualsiasi identificatore personale sui campioni prima della spedizione a un laboratorio esterno.

Al fine di raggiungere l'obiettivo 3, i soggetti arruolati nello studio che sono stati sottoposti o saranno sottoposti a colonscopia durante la partecipazione allo studio come parte delle loro cure cliniche di routine avranno i loro registri AHLTA/CHCS rivisti e quelli con polipi del colon o masse del colon saranno valutati rispetto al loro risultati dello studio di imaging. Verrà accertata la correlazione tra numero/gravità dei polipi del colon e la presenza di NAFLD.

I soggetti che si qualificano per una biopsia epatica verranno indirizzati ai membri del team di studio nella clinica di Cardiologia con la possibilità di iscriversi alla Fase II del protocollo.

Fase II:

La fase II consisterà in tre procedure cardiologiche.

1. Angiografia TC coronarica: tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione per una biopsia epatica percutanea, sono acconsentiti alla fase II e non hanno CAD nota definita come precedente intervento coronarico percutaneo (PCI) o innesto di bypass coronarico (CABG) o non sono stati sottoposti a CCTA entro i 12 mesi precedenti, sarà sottoposto a CCTA con punteggio CAC. I soggetti sottoposti a questa parte dell'analisi avranno bisogno di un pannello di funzionalità renale entro 30 giorni dalla data della scansione con una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) di ≥ 60 ml/min/1,73 m2 dall'equazione di Cockcroft-Gault, nessuna storia precedente di una reazione allergica al contrasto CT per via endovenosa e nessuna controindicazione alla somministrazione di nitroglicerina sublinguale e agenti bloccanti linfonodali. Tutte le scansioni CCTA saranno analizzate da un cardiologo con esperienza di imaging certificata ACC / ACR di livello III in conformità con le linee guida della Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT). Le scansioni verranno eseguite in conformità con le linee guida SCCT. Gli studi saranno ottenuti utilizzando uno scanner a doppia sorgente da 128 sezioni con capacità di acquisizione di immagini a battito cardiaco singolo ad alto tono (Somatom Definition Flash CT®, Siemens, Erlagen, Germania). La scansione CAC avverrà prima a una tensione standard del tubo di 120 keV e l'acquisizione di fette da 3 mm e la modulazione CareDose® della corrente del tubo abilitata per tutte le scansioni. Il tecnico TC sarà responsabile di contattare lo specialista di imaging TC di guardia per il punteggio CAC ≥400 prima di procedere all'acquisizione CCTA. Il passaggio al CCTA sarà a discrezione dello specialista di imaging TC. La tensione del tubo e il protocollo di acquisizione delle immagini saranno selezionati dal tecnico TC in consultazione con lo specialista di imaging TC cardiaco di guardia in conformità con il diagramma di flusso illustrato nell'Appendice 3. La tensione del tubo di 120keV sarà utilizzata per BMI> 30 e abbassata a 100keV per IMC ≤ 30. La modulazione CareDose® della corrente del tubo sarà abilitata per tutte le scansioni. Il pretrattamento con agenti bloccanti linfonodali sarà il seguente: per FC <70 bpm e pressione arteriosa sistolica (SBP) > 100 mm Hg verranno somministrati 50 mg per via orale, per HR > 70 bpm e SBP > 100 mm Hg verranno somministrati 100 mg per via orale e il bloccante linfonodale verrà trattenuto per i pazienti con FC <50 bpm o SBP <100 mm Hg al momento della valutazione. Ulteriori bloccanti linfonodali verranno somministrati dopo il dosaggio iniziale a discrezione dello specialista di imaging cardiaco. Tutti i soggetti con SBP > 90 mm Hg e senza una storia di utilizzo di inibitori della fosfodiesterasi nelle 72 ore precedenti hanno ricevuto nitroglicerina spray 0,4-0,8 mg entro 2 minuti dall'acquisizione della scansione. La scansione elicoidale ad alta frequenza, prospettica, attivata da ECG verrà eseguita con frequenza cardiaca (HR) <60 bpm e variabilità HR <5 battiti o con HR <60 bpm a discrezione dello specialista di imaging. Le scansioni rimanenti verranno eseguite utilizzando l'acquisizione prospettica di attivazione dell'ECG centrata al 70% della fase con un riempimento compreso tra il 10 e il 20% (40-80% dell'intervallo RR). Il mezzo di contrasto Visapaque® per via endovenosa (IV) verrà utilizzato per tutte le scansioni. Per tutte le scansioni con un volume di contrasto IV totale di 105-125 verrà utilizzato un protocollo di iniezione trifasica composto da 75 ml di contrasto IV seguito da 40 ml di contrasto al 50% miscelato con soluzione salina normale inseguito con soluzione salina normale a una portata di 5 ml/secondo ml. Le velocità di flusso del contrasto saranno aumentate a 6 ml/secondo per i pazienti con BMI > 30. La stenosi dell'arteria coronaria mediante CCTA sarà determinata in base al paziente e al vaso utilizzando un modello a 18 segmenti in conformità con le linee guida SCCT per l'interpretazione. Le principali arterie coronarie epicardiche (principale sinistra, discendente anteriore sinistra, circonflessa sinistra e coronaria destra) saranno classificate in base alla gravità della CAD, definita come CAD ostruttiva (>50% di stenosi), CAD non ostruttiva (≤50% di stenosi) , o senza CAD (vasi privi di evidenza angiografica di malattia), rispettivamente. L'arteria discendente posteriore sarà inclusa nei gruppi dell'arteria circonflessa sinistra o coronarica destra a seconda della sua origine. Il soggetto avrà la possibilità di rifiutare la scansione CCTA e CAC. I soggetti con CAD nota come definita nel recente CCTA precedente (negli ultimi 12 mesi) non saranno sottoposti a CCTA, ma la loro storia CAD e/o i precedenti risultati del CCTA saranno inclusi nell'analisi.
2. Ecocardiografia transtoracica (TTE): tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione per una biopsia epatica percutanea e hanno acconsentito alla fase II saranno sottoposti a una valutazione delle prestazioni diastoliche cardiovascolari misurate utilizzando l'ecocardiografia transtoracica (TTE) 2D e 3D con tecnologia Doppler. Il TTE verrà eseguito durante una fascia oraria ambulatoriale programmata a piacimento del paziente.
3. EndoPAT: la funzione endoteliale sarà misurata nei soggetti che si qualificano per la biopsia epatica e acconsentono alla fase II utilizzando EndoPAT 2000®.. Sarà fatto ogni sforzo per condurre il test EndoPat lo stesso giorno del CCTA per comodità del soggetto. EndoPAT 2000® utilizza la tonometria digitale dell'ampiezza dell'impulso. Il dispositivo EndoPAT comprende un pletismografo pneumatico che applica una pressione uniforme sulla superficie del dito distale. Durante il test, la pressione di gonfiaggio del dispositivo verrà impostata a 10 mmHg al di sotto della pressione arteriosa diastolica o a 70 mmHg, a seconda di quale sia inferiore. Le misurazioni dell'ampiezza del polso di base verranno effettuate per 5 minuti. Il flusso arterioso sarà quindi transitoriamente interrotto gonfiando un bracciale pneumatico posto sull'avambraccio del paziente. Il bracciale verrà gonfiato a 200 mmHg o 60 mmHg più la pressione arteriosa sistolica, a seconda di quale sia la più alta. L'ampiezza del polso verrà registrata per 5 minuti durante la fase di occlusione. Il bracciale della pressione sanguigna viene quindi sgonfiato e le misurazioni successive al test vengono registrate per altri 5 minuti. Le ampiezze del polso pre e post test vengono confrontate per valutare il grado di iperemia reattiva.

I soggetti con evidenza di calcio coronarico, disfunzione endoteliale, disfunzione diastolica e/o presenza di aterosclerosi non calcifica al CCTA con stenosi massima <50% saranno indirizzati alla clinica di cardiologia per la valutazione del rischio cardiovascolare e del rischio medico aggressivo e dello stile di vita modifica del fattore. I pazienti con stenosi ≥ 50% verranno inoltre indirizzati alla clinica di cardiologia per essere valutati ulteriormente per la necessità di ulteriori test ischemici a discrezione del medico curante.