Die Prävalenz der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) bei Erwachsenen (PREV)

In diese prospektive Studie kommen erwachsene Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren, die routinemäßig in den Gastroenterologie-Kliniken des Brooke Army Medical Center behandelt werden, für die Aufnahme in Frage. Ungefähr 950 erwachsene Patienten werden eingeschrieben. In Phase I werden die Prävalenz von NAFLD und NASH bestimmt, nicht-invasive bildgebende Verfahren zur Diagnose von NAFLD und NASH erforscht und die Beziehung zwischen Dickdarmpolypen und NAFLD evaluiert. Phase II wird Teilnehmern angeboten, die sich für eine Leberbiopsie qualifiziert haben. In Phase II werden die Prävalenz und der Schweregrad von CAD, endothelialer Dysfunktion und diastolischer Dysfunktion innerhalb der Population von Patienten mit NAFLD bestimmt.

Phase I:

Nach Erhalt der Einverständniserklärung und der Bestätigung, dass der Proband die Einschluss- und Ausschlusskriterien für die Studie erfüllt hat, wird die Studie einen Fragebogen verwenden, der vom Probanden ausgefüllt werden muss. Dieser Fragebogen enthält Daten wie Rasse und ethnische Gruppe, frühere Krankengeschichte, aktuelle Medikamente usw. Das Subjekt wird dann Routinelabors (Leberfunktionstests, Nüchterninsulin, Glukose und ein Schwangerschaftstest für alle weiblichen Subjekte), FibroScan® und MRE/MRT unterzogen, um das Vorhandensein oder Fehlen von hepatischer Steatose, Entzündung, Fibrose, Eisen zu beurteilen Quantifizierung und Durchmesser und luminale Eigenschaften der abdominalen Aorta. Die Probanden werden vom PI oder einem AI aufgefordert, für zusätzliche Studienverfahren in die Klinik zurückzukehren, um eine Kernleberbiopsie einzuschließen, wenn bei ihnen eines oder mehrere der folgenden festgestellt wird:

• größer oder gleich 5 % Steatose im MRT oder
• Lebersteifigkeit größer als 7 kPa auf Fibroscan®, oder
• Nachweis einer Fibrose bei MRE bzw
• LIF-Score von 2,0 oder höher

Der PI/AI teilt dem Probanden mit, dass er/sie für weitere diagnostische Tests im Rahmen der Studie qualifiziert ist, und bespricht die Testergebnisse ausführlich mit ihm.

Die FibroScan-Untersuchung wird durchgeführt, um die Lebersteifigkeit gemäß den Empfehlungen des Herstellers und in Übereinstimmung mit der FDA-Zulassung des Geräts zu beurteilen. Das Gerät ist mit zwei Sonden (M und XL) ausgestattet, die für unterschiedliche Morphologien bestimmt sind und in unterschiedlichen Messtiefen arbeiten. Die M-Sonde arbeitet zwischen 25 und 65 mm unter der Hautoberfläche und die XL-Sonde zwischen 35 und 75 mm. Die Software des Geräts empfiehlt automatisch, welche Sonde während der Untersuchung am besten geeignet ist, basierend auf der Echtzeitbewertung des Haut-zu-Leberkapsel-Abstands (automatisches Sondenauswahl-Tool). Das in dieser Studie verwendete FibroScan wird mit einer Software ausgestattet, die zusätzlich zur Lebersteifigkeit die Messung des Controlled Attenuation Parameter (CAP) ermöglicht, der mit Lebersteatose mit unterschiedlichen Algorithmen zusammenhängt. Diese zusätzliche Softwarefunktion ist von der FDA zugelassen. Die Bediener werden vom Hersteller oder seinem örtlichen Vertreter geschult und zertifiziert. Die Empfehlung des Tools zur automatischen Sondenauswahl wird befolgt. Mindestens zehn gültige Messungen sollten erhalten werden. Anonymisierte Erfassungsdateien werden vom Hersteller des Geräts (Echosens) überprüft, um die Wahl der Messtiefe durch den Bediener zu bestätigen und sie gegebenenfalls zu ändern sowie die zusätzlichen Ultraschallsignale zu analysieren.

Neben dem Fibroscan wird ein zweites nicht-invasives bildgebendes Verfahren, MRE/MRI Liver MultiScan zur Erkennung von Steatose, Entzündung und Leberfibrose oder -steifheit durchgeführt. Diese Daten werden verwendet, um mit dem Vorhandensein von NAFLD/NASH zu korrelieren. MRI-Liver MultiScan ist eine Post-MRT-Verarbeitungssoftware. Es handelt sich um eine spezialisierte Magnetresonanztomographie (MRT)-Technik/Sequenzen, die Fett, Eisen und Fibrose in der Leber mithilfe von T1-Kartierung misst. Das Verfahren benötigt kein intravenöses Kontrastmittel. LiverMultiScan ist derzeit von der FDA für die Verwendung mit Siemens 3T MRT mit E11-Software zugelassen. Dieses MRT-Modell wird bei BAMC jedoch nicht verwendet. Daher wird die lokale Verwendung von LMS unter einer IDE-Ausnahme für Diagnosegeräte (21 CFR 812.2(c))(3) durchgeführt. Die LMS-Software wird nicht zur klinischen Diagnose von Probanden verwendet. Vielmehr werden Daten vom Standort und Hersteller (Perspectum) mit dem Wissen gesammelt und analysiert, dass die MRT nicht gemäß der LMS-Kennzeichnung durchgeführt wird.

BAMC Radiology wird mit Perspectum zusammenarbeiten, um die Nachbearbeitungsprüfung der MRT-Bilddaten abzuschließen, um mit dem Vorhandensein von NAFLD/NASH zu korrelieren. Die KIs der BAMC-Radiologieabteilung werden die Bilddaten unkenntlich machen (alle PHI entfernen), auf einen sicheren Server laden und Perspectum Diagnostics die Nachbearbeitungsinterpretationen durchführen lassen.

Der MR-Elastographie-Scan wird in Verbindung mit dem MRT-Scan durchgeführt und von AIs in der BAMC-Radiologieabteilung nachbearbeitet. Darüber hinaus führen KIs in der Radiologieabteilung des BAMC eine Sicherheitsüberprüfung aller Scans durch. Die Ergebnisse der MRE und der Sicherheitsüberprüfung werden in die elektronische Patientenakte des Probanden aufgenommen.

Teilnehmer, die sich aufgrund der Ergebnisse von FibroScan und MRE/MRI LiverMultiScan für eine Kernleberbiopsie qualifizieren, werden gebeten, vor der Leberbiopsie für zusätzliche Blutuntersuchungen zur Probenentnahme zurückzukehren. Diese besteht aus einem vollständigen Blutbild (CBC), Gerinnungspanel, Nüchtern-Lipidpanel, GGT, Vitamin-D-Spiegel, Nierenfunktionspanel, Ferritin, Hämoglobin A1C und Panel für chronische Hepatitis.

Die Probanden werden dann einer perkutanen Leberbiopsie unterzogen, um die Diagnose von NASH zu stellen. Dies wird in der Klinik für Gastroenterologie im Brooke Army Medical Center stattfinden. Das Lebergewebe wird der pathologischen Abteilung des BAMC zur Beurteilung durch einen AI, einen erfahrenen Hepatopathologen, vorgelegt. Die pathologischen Ergebnisse werden verwendet, um Probanden zu identifizieren, die die schwerere Form von NAFLD, NASH, haben. Der Pathologe wird eine diagnostische Gesamtinterpretation basierend auf den von Brunt et al. und durch den NAFLD Activity Score (NAS). Gemäß diesem Bewertungssystem wird der Grad der Steatose und Entzündungsaktivität unter Verwendung einer Skala von null bis acht gemessen (Steatose = 0–3; lobuläre Entzündung = 0–3; Ballonbildung = 0–2). Die NAS ist die ungewichtete Summe der Scores für Steatose, lobuläre Entzündung und hepatozelluläres Balloning. Das Stadium der Fibrose wird anhand einer Skala von null bis vier bewertet (0 = keine Fibrose; 1 = leichte/mäßige Zone 3 perisinusoidale Fibrose oder nur portale/periportale Fibrose; 2 = perisinusoidale und portale/periportale Fibrose; 3 = überbrückende Fibrose; 4= Zirrhose). Zusätzlich werden zum Zeitpunkt der Leberbiopsie 4 weitere ungefärbte Objektträger für die morphometrische Analyse durch Echosens vorbereitet. Die histologische Diagnose der Leber wird von einem erfahrenen Pathologen erstellt, der die klinischen Merkmale der Probanden, Röntgenuntersuchungen und die Serum-Biomarker nicht kennt. Der externe Fachpathologe verwendet das gleiche Bewertungssystem wie der örtliche Pathologe. Wenn es eine Diskrepanz zwischen den beiden pathologischen Ergebnissen für einen Probanden gibt, wird die endgültige Entscheidung vom örtlichen BAMC-Pathologen getroffen. Ein Nachtrag wird vom BAMC-Pathologen in die elektronische Krankenakte aufgenommen. Der Proband wird über die Änderung und Dokumentation der neuen Diagnose informiert und alle weiteren Behandlungen werden in AHLTA durchgeführt.

Echosens wird die Leberbiopsie-Objektträger verwenden, um den FibroMeter™ NAFLD/VCTE-Test mit Leberfibrose und dem Vorhandensein von NAFLD und NASH zu korrelieren. FibroMeter™ ist ein nicht-invasiver diagnostischer Test, der den Grad der Fibrose in der Leber anhand klinischer Patientendaten (Alter und Gewicht) und einer proprietären Auswahl klinischer Standardlaborergebnisse, einschließlich Blutplättchen, AST, ALT, Ferritin, Glukose und Alpha-2, bewertet -Makroglobulinspiegel. Die Ergebnisse dieser lokal durchgeführten Tests werden in die FibroMeter-Website von Echosens für die FibroMeter-NAFLD/VCTE-Berechnung eingegeben. Dieser Test ist in Europa zugelassen und bietet Mittel zum Nachweis einer signifikanten Fibrose, zum Nachweis einer Zirrhose (Screening auf Ösophagusvarizen und hepatozelluläres Karzinom) und eine quantitative Schätzung des Fibrose-Stadiums, wodurch die Möglichkeit einer seriellen Überwachung der Fibrose in Verdachtsfällen geboten wird. Das FibroMeter-Testergebnis wird dann von Echosens verwendet, um es mit der Morphometrie-Analyse zu korrelieren. Alle Ergebnisse werden nur mit der betreffenden Studiennummer identifiziert. Die Ergebnisse des FibroMeter-Tests werden nicht zur Unterstützung eines Zulassungsantrags der FDA verwendet. Darüber hinaus werden die Ergebnisse des FibroMeters weder klinisch noch zur Bestimmung der Leistung eines nachfolgenden Forschungsverfahrens verwendet. Die Ergebnisse werden nicht in die Krankenakte des Probanden aufgenommen.

Weitere 5 ml Vollblut und 5 ml Serum werden von einem Forschungskoordinator, einer Krankenschwester, einem Forschungsassistenten oder einem Prüfarzt für die Analyse spezifischer Biomarker gesammelt und aufbewahrt, darunter Hyaluronsäure, CK-18 (M30), FGF-21, Mac-2BP, FAS, AFP, YKL-40, Alpha-2-Makroglobulin und ein Panel von 46 Fettsäuren während des Leberbiopsietermins. Phlebotomien werden in Hepatology Research durchgeführt. Das gelagerte Serum wird in der BAMC-Klinik für Gastroenterologie in einem -80-Grad-Gefrierschrank aufbewahrt und regelmäßig chargenweise zur Analyse an ein externes Labor geschickt. Die Proben werden durch einen bestimmten Forschungscode identifiziert, der nur dem lokalen Studienteam zur Verfügung steht, wodurch alle persönlichen Identifikatoren auf den Proben vor dem Versand an ein externes Labor entfernt werden.

Um Ziel 3 zu erreichen, werden bei Studienteilnehmern, die sich während der Studienteilnahme im Rahmen ihrer routinemäßigen klinischen Versorgung einer Koloskopie unterzogen haben oder werden, ihre AHLTA/CHCS-Unterlagen überprüft, und diejenigen mit Dickdarmpolypen oder Dickdarmmassen werden mit ihren verglichen Ergebnisse der Bildgebungsstudie. Die Korrelation zwischen Kolonpolypenzahl/Schweregrad und dem Vorhandensein von NAFLD wird ermittelt.

Probanden, die sich für eine Leberbiopsie qualifizieren, werden an die Mitglieder des Studienteams in der Kardiologieklinik überwiesen, mit der Option, sich für Phase II des Protokolls anzumelden.

Phase II:

Phase II besteht aus drei kardiologischen Verfahren.

1. Koronare CT-Angiographie: Alle Probanden, die die Einschlusskriterien für eine perkutane Leberbiopsie erfüllen, der Phase II zugestimmt haben und keine bekannte CAD haben, die als vorherige perkutane Koronarintervention (PCI) oder Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) definiert ist, oder sich keiner CCTA unterzogen haben innerhalb der letzten 12 Monate, wird einem CCTA mit CAC-Punktzahl unterzogen. Probanden, die sich diesem Teil der Analyse unterziehen, benötigen innerhalb von 30 Tagen nach dem Scandatum ein Nierenfunktionspanel mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von ≥ 60 ml/min/1,73 m2 nach der Cockcroft-Gault-Gleichung, keine Vorgeschichte einer allergischen Reaktion auf intravenöses CT-Kontrast und keine Kontraindikationen für die Verabreichung von sublingualem Nitroglycerin und Lymphknotenblockern. Alle CCTA-Scans werden von einem Kardiologen mit ACC/ACR-zertifizierter Bildgebungskompetenz der Stufe III gemäß den Richtlinien der Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) analysiert. Die Scans werden gemäß den SCCT-Richtlinien durchgeführt. Die Studien werden unter Verwendung eines 128-Schicht-Dual-Source-Scanners mit High-Pitch-Bilderfassungsfunktionen für einzelne Herzschläge (Somatom Definition Flash CT®, Siemens, Erlagen, Deutschland) durchgeführt. Das CAC-Scannen erfolgt zuerst bei einer Standardröhrenspannung von 120 keV und einer 3-mm-Schnitterfassung und CareDose®-Modulation des Röhrenstroms, die für alle Scans aktiviert ist. Der CT-Techniker ist dafür verantwortlich, den Bereitschaftsspezialisten für CT-Bildgebung bei einem CAC-Wert von ≥ 400 zu kontaktieren, bevor er mit der CCTA-Erfassung fortfährt. Die Fortsetzung der CCTA liegt im Ermessen des CT-Bildgebungsspezialisten. Die Röhrenspannung und das Bilderfassungsprotokoll werden vom CT-Techniker in Absprache mit dem Bereitschaftsarzt für kardiologische CT-Bildgebung gemäß dem in Anhang 3 dargestellten Flussdiagramm ausgewählt. Die Röhrenspannung von 120 keV wird für BMI > 30 verwendet und auf 100 keV für gesenkt BMI ≤ 30. Die CareDose®-Modulation des Röhrenstroms wird für alle Scans aktiviert. Die Vorbehandlung mit Lymphknotenblockern wird wie folgt sein: bei HR < 70 bpm und systolischem Blutdruck (SBP) > 100 mm Hg werden 50 mg oral verabreicht, bei HR > 70 bpm und SBP > 100 mm Hg werden 100 mg oral verabreicht und Nodalblocker wird für Patienten mit HR < 50 bpm oder SBP < 100 mm Hg zum Zeitpunkt der Bewertung durchgeführt. Nach der Erstdosierung wird nach Ermessen des Spezialisten für Herzbildgebung ein zusätzlicher Lymphknotenblocker verabreicht. Alle Probanden mit SBP > 90 mm Hg und ohne vorherige Verwendung von Phosphodiesterase-Hemmern in den vorangegangenen 72 Stunden erhielten Nitroglycerin-Spray 0,4–0,8 mg innerhalb von 2 Minuten nach der Scanerfassung. Ein hochfrequentes, prospektives, EKG-getriggertes spiralförmiges Scannen wird nach Ermessen des Bildgebungsspezialisten mit einer Herzfrequenz (HF) < 60 bpm und einer HF-Variabilität < 5 Schlägen oder mit einer HF < 60 bpm durchgeführt. Die verbleibenden Scans werden unter Verwendung einer prospektiven, EKG-triggernden Erfassung durchgeführt, die bei der 70-%-Phase zentriert ist, mit einer Polsterung zwischen 10 und 20 % (40-80 % des R-R-Intervalls). Für alle Scans wird Visapaque® intravenöses (IV) Kontrastmittel verwendet. Ein dreiphasiges Injektionsprotokoll, bestehend aus 75 ml IV-Kontrastmittel, gefolgt von 40 ml 50 %igem Kontrastmittel gemischt mit normaler Kochsalzlösung, gefolgt von normaler Kochsalzlösung bei einer Flussrate von 5 ml/Sekunde, wird für alle Scans mit einem IV-Gesamtkontrastmittelvolumen von 105-125 verwendet ml. Bei Patienten mit einem BMI > 30 werden die Kontrastflussraten auf 6 ml/Sekunde erhöht. Koronararterienstenose durch CCTA wird pro Patient und pro Gefäß unter Verwendung eines 18-Segment-Modells in Übereinstimmung mit den SCCT-Interpretationsrichtlinien bestimmt. Die großen epikardialen Koronararterien (linke Hauptarterien, linke vordere absteigende, linke Circumflex und rechte Koronararterien) werden nach Schweregrad der KHK eingestuft, definiert als obstruktive KHK (> 50 % Stenose), nicht-obstruktive KHK (≤ 50 % Stenose) , bzw. kein CAD (Gefäße frei von angiographischen Anzeichen einer Krankheit). Die hintere absteigende Arterie wird in Abhängigkeit von ihrem Ursprung in die linke Zirkumflex- oder rechte Koronararteriengruppe aufgenommen. Der Proband hat die Möglichkeit, den CCTA- und CAC-Scan abzulehnen. Probanden mit bekannter KHK, wie sie in den letzten früheren CCTA (innerhalb der letzten 12 Monate) definiert wurden, werden keiner CCTA unterzogen, aber ihre KHK-Vorgeschichte und/oder frühere CCTA-Ergebnisse werden in die Analyse einbezogen.
2. Transthorakale Echokardiographie (TTE): Alle Probanden, die die Einschlusskriterien für eine perkutane Leberbiopsie erfüllen und der Phase II zugestimmt haben, werden einer Bewertung der kardiovaskulären diastolischen Leistung unterzogen, die mit 2D- und 3D-transthorakaler Echokardiographie (TTE) mit Doppler-Technologie gemessen wird. Die TTE wird während eines geplanten ambulanten Zeitfensters nach Wunsch des Patienten durchgeführt.
3. EndoPAT: Die Endothelfunktion wird bei Probanden gemessen, die sich für eine Leberbiopsie qualifizieren und Phase II unter Verwendung des EndoPAT 2000® zustimmen. Es werden alle Anstrengungen unternommen, um den EndoPat-Test am selben Tag wie den CCTA durchzuführen, um die Probanden bequemer zu machen. Das EndoPAT 2000® verwendet digitale Pulsamplituden-Tonometrie. Das EndoPAT-Gerät umfasst einen pneumatischen Plethysmographen, der einen gleichmäßigen Druck auf die Oberfläche des distalen Fingers ausübt. Während des gesamten Tests wird der Aufblasdruck des Geräts auf 10 mmHg unter dem diastolischen Blutdruck oder 70 mmHg eingestellt, je nachdem, welcher Wert niedriger ist. Grundlinien-Pulsamplitudenmessungen werden 5 Minuten lang durchgeführt. Der arterielle Fluss wird dann vorübergehend unterbrochen, indem eine am Unterarm des Patienten angebrachte pneumatische Manschette aufgeblasen wird. Die Manschette wird auf 200 mmHg oder 60 mmHg plus den systolischen Blutdruck aufgepumpt, je nachdem, welcher Wert höher ist. Die Pulsamplitude wird während der Okklusionsphase für 5 Minuten aufgezeichnet. Die Blutdruckmanschette wird dann entleert und die Messungen nach dem Test werden für weitere 5 Minuten aufgezeichnet. Pulsamplituden vor und nach dem Test werden verglichen, um den Grad der reaktiven Hyperämie zu beurteilen.

Probanden, bei denen Anzeichen von Koronararterienkalzium, endothelialer Dysfunktion, diastolischer Dysfunktion und/oder Vorhandensein von nicht-kalzifizierender Atherosklerose bei CCTA mit maximaler Stenose < 50 % festgestellt wurden, werden zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos und des aggressiven medizinischen und Lebensstilrisikos an die Kardiologieklinik überwiesen Faktor Modifikation. Patienten mit einer Stenose von ≥ 50 % werden ebenfalls an die kardiologische Klinik überwiesen, um nach Ermessen des behandelnden Arztes weiter auf die Notwendigkeit zusätzlicher ischämischer Tests untersucht zu werden.