成人非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 的患病率 (PREV)

在这项前瞻性研究中，年龄在 18-80 岁之间、经常在布鲁克陆军医疗中心胃肠病学诊所就诊的成年患者将有资格入组。 将招募大约 950 名成年患者。 在第一阶段，将确定 NAFLD 和 NASH 的患病率，探索用于诊断 NAFLD 和 NASH 的非侵入性成像技术，并将评估结肠息肉与 NAFLD 之间的关系。 第二阶段将提供给有资格进行肝活检的参与者。 在第二阶段，将确定 NAFLD 受试者人群中 CAD、内皮功能障碍和舒张功能障碍的患病率和严重程度。

第一阶段：

在获得知情同意并确认受试者符合研究的纳入和排除标准后，研究将采用由受试者完成的问卷调查。 该问卷将包括种族和民族、既往病史、当前用药等数据。 然后受试者将接受常规实验室检查（肝功能测试、空腹胰岛素、葡萄糖和所有女性受试者的妊娠试验）、FibroScan® 和 MRE/MRI 以评估是否存在肝脂肪变性、炎症、纤维化、铁腹主动脉的量化、直径和管腔特征。 如果受试者被确定具有以下一项或多项，PI 或 AI 将要求受试者返回诊所进行额外的研究程序，包括核心肝活检：

• MRI 上脂肪变性大于或等于 5% 或
• Fibroscan® 显示肝脏硬度大于 7 kPa，或
• MRE 上纤维化的证据或
• LIF 分数为 2.0 或更高

作为试验的一部分，PI/AI 将让受试者知道他/她有资格进行进一步的诊断测试，并将与他们详细讨论测试结果。

将根据制造商的建议和设备的 FDA 批准进行 FibroScan 检查以评估肝脏硬度。 该设备配备了两个探头（M 和 XL），专用于不同的形态并在不同的测量深度下运行。 M 探头在皮肤表面以下 25 到 65 毫米之间工作，XL 探头在 35 到 75 毫米之间工作。 该设备的软件会根据对皮肤与肝囊距离的实时评估（自动探头选择工具）在检查过程中自动推荐最合适的探头。 本研究中使用的 FibroScan 将配备一个软件，除了肝脏硬度外，还可以使用不同的算法测量与肝脏脂肪变性相关的受控衰减参数 (CAP)。 此附加软件功能已获得 FDA 批准。 操作员将接受制造商或其当地代表的培训和认证。 将遵循自动探针选择工具的建议。 至少应获得十个有效测量值。 设备制造商 (Echosens) 将审查去识别化的采集文件，以确认操作员对测量深度的选择，并最终更改它们以及分析额外的超声波信号。

除了 Fibroscan 之外，还将进行第二种非侵入性成像技术 MRE/MRI Liver MultiScan，用于检测脂肪变性、炎症和肝纤维化或僵硬。 该数据将用于关联 NAFLD/NASH 的存在。 MRI-Liver MultiScan 是一款 MRI 后处理软件。 它涉及一种专门的磁共振成像 (MRI) 技术/序列，使用 T1 映射测量肝脏中的脂肪、铁和纤维化。 该过程不需要静脉造影剂。 LiverMultiScan 目前已获得 FDA 批准，可与带有 E11 软件的西门子 3T MRI 一起使用。 但是，BAMC 并未使用此 MRI 模型。 因此，本地使用 LMS 将根据诊断设备的 IDE 豁免进行 (21 CFR 812.2(c))(3)。 LMS 软件不会用于临床诊断受试者。 相反，数据将由站点和制造商 (Perspectum) 在了解 MRI 未按照 LMS 标签执行的情况下进行收集和分析。

BAMC Radiology 将与 Perspectum 合作完成 MRI 图像数据的后处理审查，以与 NAFLD / NASH 的存在相关联。 BAMC 放射科 AI 将对图像数据进行去识别化（删除所有 PHI），加载到安全服务器上，并让 Perspectum Diagnostics 完成后处理解释。

MR 弹性成像扫描将与 MRI 扫描结合进行，并由 BAMC 放射科的 AI 进行后处理。 此外，BAMC 放射科的 AI 将对所有扫描进行安全阅读。 MRE 和安全阅读的结果将放在受试者的电子病历中。

根据 FibroScan 和 MRE/MRI LiverMultiScan 的结果，有资格进行核心肝活检的参与者将被要求在肝活检之前返回标本采集以进行额外的血液检查。 这将包括全血细胞计数 (CBC)、凝血组、空腹血脂组、GGT、维生素 D 水平、肾功能组、铁蛋白、血红蛋白 A1C 和慢性肝炎组。

然后受试者将接受经皮肝活检以确定 NASH 的诊断。 这将在布鲁克陆军医疗中心的胃肠病学诊所进行。 肝组织将提交给 BAMC 病理科，由经验丰富的肝病理学家 AI 进行评估。 病理学结果将用于识别患有更严重的 NAFLD NASH 的受试者。 病理学家将根据 Brunt 等人报告的标准提供全面的诊断解释。以及 NAFLD 活动评分 (NAS)。 根据该评分系统，脂肪变性和炎症活动的程度使用 0 到 8 的等级来测量（脂肪变性=0-3；小叶炎症=0-3；膨胀=0-2）。 NAS 是脂肪变性、小叶炎症和肝细胞气球样变评分的未加权总和。 纤维化的阶段将使用零到四级进行评估（0=无纤维化；1=轻度/中度三区窦周纤维化，或仅门脉/门脉周围纤维化；2=窦周和门脉/门脉周围纤维化；3=桥接纤维化； 4= 肝硬化）。 此外，在进行肝活检时，还将准备 4 张额外的未染色载玻片，供 Echosens 进行形态学分析。 肝脏组织学诊断将由对受试者的临床特征、放射学研究和血清生物标志物不知情的有经验的病理学家确定。 外部专家病理学家将使用与本地病理学家相同的评分系统。 如果受试者的两次病理结果之间存在差异，最终决定将由当地 BAMC 病理学家做出。 BAMC 病理学家会将附录放入电子病历中。 受试者将被告知新诊断的变化和记录，任何进一步的治疗都将在 AHLTA 中进行。

Echosens 将使用肝活检切片将 FibroMeter ™ NAFLD / VCTE 测试与肝纤维化以及 NAFLD 和 NASH 的存在相关联。 FibroMeter™ 是一种非侵入性诊断测试，使用患者临床数据（年龄和体重）和标准临床实验室结果（包括血小板、AST、ALT、铁蛋白、葡萄糖和 Alpha-2）的专有选择来评估肝脏纤维化水平-巨球蛋白水平。 这些本地运行测试的结果将输入 Echosens FibroMeter 网站，用于 FibroMeter NAFLD/VCTE 计算。 该测试在欧洲获得批准，提供了检测显着纤维化、检测肝硬化（筛查食管静脉曲张和肝细胞癌）和定量估计纤维化分期的方法，从而为疑似病例的纤维化连续监测提供了机会。 然后，Echosens 将使用 FibroMeter 测试结果与形态测量分析相关联。 所有结果都只用主题研究编号标识。 FibroMeter 测试的结果将不会用于支持 FDA 营销申请。 此外，FibroMeter 的结果不会用于临床，也不会用于确定任何后续研究程序的性能。 结果不会放入受试者的医疗记录中。

研究协调员、护士、研究助理或研究人员将额外收集和储存 5 毫升全血和 5 毫升血清，用于分析特定生物标志物，包括透明质酸、CK-18 (M30)、FGF-21、肝活检预约期间的 Mac-2BP、FAS、AFP、YKL-40、Alpha-2-巨球蛋白和一组 46 种脂肪酸。 将在肝病学研究中进行放血。 储存的血清将保存在 BAMC Gastroenterology Clinic 的 -80 度冰箱中，并定期分批运送到外部实验室进行分析。 标本将通过仅供当地研究团队使用的指定研究代码进行识别，从而在运送到外部实验室之前去除标本上的任何个人标识符。

为了实现目标 3，参与研究的受试者在参与研究期间作为常规临床护理的一部分已经接受或将接受结肠镜检查，他们的 AHLTA/CHCS 记录将被审查，患有结肠息肉或结肠肿块的受试者将根据他们的检查结果进行评估。成像研究结果。 将确定结肠息肉数量/严重程度与 NAFLD 存在之间的相关性。

符合肝活检资格的受试者将被转介给心脏病学诊所的研究团队成员，并可选择参加方案的第二阶段。

第二阶段：

第二阶段将包括三个心脏病学程序。

1. 冠状动脉 CT 血管造影：所有符合经皮肝活检纳入标准的受试者均同意进入 II 期，并且没有已知的 CAD 定义为既往经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 或冠状动脉旁路移植术 (CABG) 或未接受 CCTA在过去的 12 个月内，将接受具有 CAC 评分的 CCTA。 接受这部分分析的受试者需要在扫描日期后 30 天内进行肾功能检查，肾小球滤过率 (GFR) ≥ 60 mls/min/1.73m2 根据 Cockcroft-Gault 方程，既往无对静脉 CT 造影剂过敏反应史，无舌下含服硝酸甘油和淋巴结阻滞剂的禁忌证。 所有 CCTA 扫描都将由具有 III 级 ACC/ACR 认证成像专业知识的心脏病专家根据心血管计算机断层扫描协会 (SCCT) 指南进行分析。 将根据 SCCT 指南执行扫描。 将利用具有高音调、单次心跳图像采集能力的 128 切片双源扫描仪（Somatom Definition Flash CT®，西门子，埃尔拉根，德国）进行研究。 CAC 扫描将首先在 120 keV 的标准管电压和 3 mm 切片采集以及为所有扫描启用的管电流 CareDose® 调制下进行。 在进行 CCTA 采集之前，CT 技师将负责联系 CAC 评分≥400 的待命 CT 成像专家。 是否继续接受 CCTA 将由 CT 影像专家自行决定。 管电压和图像采集协议将由 CT 技术专家根据附录 3 中描述的流程图与随叫随到的心脏 CT 成像专家协商选择。120keV 的管电压将用于 BMI > 30，并降低至 100keV 用于体重指数≤30。 所有扫描都将启用管电流的 CareDose® 调制。 用结节阻滞剂进行预处理如下：对于 HR < 70 bpm 和收缩压 (SBP) > 100 mm Hg 将口服 50 mg，对于 HR > 70 bpm 和 SBP > 100 mm Hg 将口服 100 mg，和评估时 HR < 50 bpm 或 SBP < 100 mm Hg 的患者将接受淋巴结阻滞剂。 额外的淋巴结阻滞剂将根据心脏影像专家的判断在初始给药后给予。 所有 SBP > 90 mm Hg 且在之前 72 小时内没有磷酸二酯酶抑制剂使用史的受试者接受硝酸甘油喷雾 0.4-0.8 mg 在扫描采集后 2 分钟内。 高音调、前瞻性、ECG 触发的螺旋扫描将在心率 (HR) < 60 bpm 和 HR 变异性 < 5 次或 HR < 60 bpm 的情况下进行，由影像专家自行决定。 其余扫描将使用以 70% 相位为中心的前瞻性 ECG 触发采集进行，填充 10-20%（R-R 间隔的 40-80%）。 Visapaque® 静脉 (IV) 造影剂将用于所有扫描。 三相注射方案包括 75mL IV 造影剂，然后是 40mL 50% 造影剂与生理盐水混合，以 5mL/秒的流速注入生理盐水，用于所有扫描，总 IV 造影剂体积为 105-125毫升。 对于 BMI > 30 的患者，造影剂流速将增加到 6 毫升/秒。 CCTA 的冠状动脉狭窄将根据 SCCT 解释指南使用 18 段模型在每个患者和每个血管的基础上确定。 主要心外膜冠状动脉（左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉）将根据 CAD 的严重程度进行分级，定义为阻塞性 CAD（>50% 狭窄）、非阻塞性 CAD（≤50% 狭窄） , 或无 CAD（血管无疾病血管造影证据）。 后降支动脉将根据其起源被包括在左回旋支或右冠状动脉组中。 受试者可以选择拒绝 CCTA 和 CAC 扫描。 近期之前的 CCTA（过去 12 个月内）定义的已知 CAD 的受试者将不会接受 CCTA，但他们的 CAD 病史和/或之前的 CCTA 结果将包含在分析中。
2. 经胸超声心动图 (TTE)：所有符合经皮肝活检纳入标准并同意进入 II 期的受试者将接受使用 2D 和 3D 经胸超声心动图 (TTE) 和多普勒技术测量的心血管舒张性能评估。 TTE 将在患者方便的预定门诊时间段内进行。
3. EndoPAT：将在符合肝活检资格并同意使用 EndoPAT 2000® 进行 II 期的受试者中测量内皮功能。为方便受试者，将尽一切努力在 CCTA 同一天进行 EndoPat 测试。 EndoPAT 2000® 使用数字脉冲幅度眼压计。 EndoPAT 设备包括一个气动体积描记器，它对远端手指的表面施加均匀的压力。 在整个测试过程中，设备的充气压力将设置为比舒张压低 10 毫米汞柱或 70 毫米汞柱，以较低者为准。 将进行 5 分钟的基线脉冲幅度测量。 然后通过给放置在患者前臂上的气动袖带充气暂时中断动脉血流。 袖带将充气至 200 mmHg 或 60 mmHg 加上收缩压，以较高者为准。 在阻塞阶段将记录脉冲幅度 5 分钟。 然后将血压袖带放气并记录测试后测量值 5 分钟。 比较测试前和测试后的脉冲幅度以评估反应性充血的程度。

在 CCTA 上发现有冠状动脉钙化、内皮功能障碍、舒张功能障碍和/或存在非钙化性动脉粥样硬化且最大狭窄 < 50% 的证据的受试者将被转诊至心脏病学门诊以评估心血管风险以及积极的医疗和生活方式风险因子修饰。 狭窄 ≥ 50% 的患者也将被转诊至心脏病学门诊，根据主治医师的判断进一步评估是否需要进行额外的缺血测试。