Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) prevalenciája felnőtteknél (PREV)

Ebben a prospektív vizsgálatban a Brooke Army Medical Center gasztroenterológiai klinikáin rutinszerűen előforduló, 18 és 80 év közötti felnőtt betegek jelentkezhetnek be. Körülbelül 950 felnőtt beteget vonnak be. Az I. fázisban meghatározzák a NAFLD és a NASH prevalenciáját, feltárják a NAFLD és NASH diagnosztizálására szolgáló non-invazív képalkotó technikákat, valamint értékelik a vastagbélpolipok és a NAFLD közötti kapcsolatot. A II. fázist azoknak a résztvevőknek ajánlják fel, akik májbiopsziára jogosultak. A II. fázisban meghatározzák a CAD, az endoteliális diszfunkció és a diasztolés diszfunkció prevalenciáját és súlyosságát a NAFLD-ben szenvedő betegek populációjában.

I. fázis:

A tájékozott beleegyezés megszerzése és annak megerősítése után, hogy az alany megfelel a vizsgálatba való felvételi és kizárási kritériumoknak, a vizsgálat során kérdőívet kell kitölteni, amelyet az alany tölt ki. Ez a kérdőív olyan adatokat tartalmaz, mint a faj és az etnikai csoport, a korábbi kórtörténet, a jelenlegi gyógyszerek stb. Az alanynak ezután rutin laborvizsgálatokat végeznek (májfunkciós tesztek, éhgyomri inzulin, glükóz és terhességi teszt minden nő esetében), FibroScan® és MRE/MRI vizsgálatot végeznek a májzsugorodás, gyulladás, fibrózis, vas jelenlétének vagy hiányának felmérésére. a hasi aorta számszerűsítése, átmérője és luminális jellemzői. A PI vagy egy mesterséges intelligencia felhívja az alanyokat, hogy térjenek vissza a klinikára további vizsgálati eljárások elvégzésére, amelyek magukban foglalják a magmáj biopsziát, ha az alábbiak közül egyet vagy többet észlelnek náluk:

• nagyobb vagy egyenlő 5%-os steatosis MRI-n ill
• 7 kPa-nál nagyobb májmerevség Fibroscan®-on, vagy
• fibrózis bizonyítéka MRE-n ill
• LIF pontszám 2,0 vagy nagyobb

A PI/AI tudatja az alanyal, hogy a vizsgálat részeként további diagnosztikai vizsgálatra jogosult, és részletesen megbeszéli velük a tesztek eredményeit.

FibroScan vizsgálatot végeznek a májmerevség felmérésére a gyártó ajánlása szerint és az eszköz FDA engedélyének megfelelően. A készülék két szondával (M és XL) van felszerelve, amelyek különböző morfológiájúak és különböző mérési mélységekben működnek. Az M szonda 25 és 65 mm között működik a bőr felszíne alatt, az XL szonda pedig 35 és 75 mm között. A készülék szoftvere a bőr és a máj kapszula távolságának valós idejű felmérése alapján automatikusan javasolja, hogy melyik szonda a legmegfelelőbb a vizsgálat során (automatikus szondaválasztó eszköz). A tanulmányban használt FibroScan olyan szoftverrel lesz felszerelve, amely a máj merevsége mellett lehetővé teszi a máj steatosisához kapcsolódó Controlled Attenuation Parameter (CAP) mérését különböző algoritmusokkal. Ezt a kiegészítő szoftverfunkciót az FDA jóváhagyta. A kezelőket a gyártó vagy annak helyi képviselője képezi ki és tanúsítja. Az Automatic Probe Selection eszköz ajánlásait követjük. Legalább tíz érvényes mérést kell elérni. Az azonosítatlan adatgyűjtési fájlokat az eszköz gyártója (Echosens) felülvizsgálja, hogy megerősítse a kezelő által választott mérési mélységet, és végül módosítsa azokat, valamint elemezze a további ultrahangos jeleket.

A Fibroscan mellett egy második non-invazív képalkotó technikát, az MRE/MRI Liver MultiScan-t is elvégzik a steatosis, gyulladás és májfibrózis vagy merevség kimutatására. Ezeket az adatokat a NAFLD/NASH jelenlétével való korrelációhoz használjuk fel. Az MRI-Liver MultiScan egy post MRI feldolgozó szoftver. Ez egy speciális mágneses rezonancia képalkotó (MRI) technikát/szekvenciákat foglal magában, amelyek a máj zsír-, vas- és fibrózisát mérik a T1 térképezés segítségével. Az eljáráshoz nincs szükség intravénás kontrasztra. A LiverMultiScan-t jelenleg az FDA jóváhagyta az E11 szoftverrel ellátott Siemens 3T MRI-vel való használatra. Ezt az MRI-modellt azonban nem használják a BAMC-ben. Ezért az LMS helyi használata a diagnosztikai eszközökre vonatkozó IDE-mentesség alapján történik (21 CFR 812.2(c))(3). Az LMS szoftvert nem használják az alanyok klinikai diagnosztizálására. Inkább a helyszín és a gyártó (Perspectum) gyűjti és elemzi az adatokat annak tudatában, hogy az MRI-t nem az LMS-címkézésnek megfelelően végzik.

A BAMC Radiology a Perspectummal együttműködve befejezi az MRI-képadatok utófeldolgozási felülvizsgálatát, hogy korreláljanak a NAFLD/NASH jelenlétével. A BAMC Radiológiai Osztály mesterséges intelligencia azonosítja a képadatokat (eltávolítja az összes PHI-t), betölt egy biztonságos szerverre, és a Perspectum Diagnostics végzi el az utófeldolgozási értelmezéseket.

Az MR elasztográfiás vizsgálatot az MRI-vizsgálattal együtt végzik, és a BAMC Radiológiai Osztályán belüli mesterséges intelligencia utófeldolgozása történik. Ezen túlmenően a BAMC Radiológiai Osztály mesterséges intelligencia munkatársai minden szkennelésről biztonsági leolvasást végeznek. Az MRE és a biztonsági leolvasás eredménye az alany elektronikus kórlapjába kerül.

Azokat a résztvevőket, akik a FibroScan és az MRE/MRI LiverMultiScan eredményei alapján jogosultak a magmáj biopsziára, felkérik, hogy a májbiopszia előtt térjenek vissza a mintagyűjtéshez további vérvizsgálat céljából. Ez a teljes vérképből (CBC), a véralvadási panelből, az éhgyomri lipidpanelből, a GGT-ből, a D-vitamin-szintből, a vesefunkció panelből, a ferritinből, a hemoglobin A1C-ből és a krónikus hepatitis panelből fog állni.

Ezt követően az alanyok perkután májbiopszián esnek át a NASH diagnózisának megállapítására. Ez a Brooke Army Medical Center gasztroenterológiai klinikáján történik. A májszövetet a BAMC Patológiai Osztályára kell benyújtani egy AI, tapasztalt hepatopatológus általi értékelésre. A patológiai eredményeket a NAFLD súlyosabb formájában, a NASH-ban szenvedő alanyok azonosítására fogják használni. A patológus átfogó diagnosztikai értelmezést ad a Brunt és munkatársai által közölt kritériumok alapján. és a NAFLD Activity Score (NAS) alapján. E pontozási rendszer szerint a steatosis és a gyulladásos aktivitás mértékét nullától nyolcig terjedő skálán mérjük (steatosis=0-3; lebenyes gyulladás=0-3; ballooning=0-2). A NAS a steatosis, a lebenyes gyulladás és a hepatocelluláris ballooning pontszámok súlyozatlan összege. A fibrózis stádiumát nullától négyig terjedő skálán értékelik (0 = nincs fibrózis; 1 = enyhe/közepes 3. zóna perisinusoid fibrózis, vagy csak portális/periportális fibrózis; 2 = perisinusoid és portális/periportális fibrózis; 3 = áthidaló fibrózis; 4= cirrhosis). Ezenkívül a májbiopszia idején 4 további festetlen tárgylemez készül az Echosens által végzett morfometriai elemzéshez. A májszövettani diagnózist egy tapasztalt patológus állítja fel, aki nem ismeri az alanyok klinikai jellemzőit, a radiográfiás vizsgálatokat és a szérum biomarkereket. A külső szakértő patológus ugyanazt a pontozási rendszert fogja használni, mint a helyi patológus. Ha eltérés van a két patológiai eredmény között egy alany esetében, a végső meghatározást a helyi BAMC patológus fogja meghozni. A BAMC patológusa kiegészítést helyez el az elektronikus kórlapba. Az alany az új diagnózis változásáról és dokumentálásáról, valamint az esetleges további kezelésekről az AHLTA-ban kerül tájékoztatásra.

Az Echosens a májbiopsziás tárgylemezek segítségével korrelálja a FibroMeter™ NAFLD/VCTE tesztet a májfibrózissal, valamint a NAFLD és NASH jelenlétével. A FibroMeter™ egy nem invazív diagnosztikai teszt, amely értékeli a májfibrózis szintjét a páciens klinikai adatai (életkor és testtömeg) és a standard klinikai laboratóriumi eredmények szabadalmaztatott válogatása alapján, beleértve a vérlemezkék, AST, ALT, ferritin, glükóz és alfa-2 értékeket. - makroglobulin szint. Ezeknek a helyben futtatott teszteknek az eredményei bekerülnek az Echosens FibroMeter webhelyére a FibroMeter NAFLD/VCTE kiszámításához. Ez a teszt Európában engedélyezett, és lehetőséget ad a jelentős fibrózis kimutatására, a cirrhosis kimutatására (nyelőcsővarix és hepatocelluláris karcinóma szűrése), valamint a fibrózis stádiumának kvantitatív becslésére, ezáltal lehetőség nyílik a fibrózis sorozatos monitorozására gyanús esetekben. A FibroMeter teszt eredményét ezután az Echosens használja fel a morfometriai elemzéssel való korrelációhoz. Az összes eredményt csak a tárgyvizsgálati szám azonosítja. A FibroMeter teszt eredményeit nem használják fel az FDA marketingalkalmazásainak támogatására. Ezenkívül a FibroMeter eredményeit nem használják fel sem klinikai célokra, sem a későbbi kutatási eljárások teljesítményének meghatározására. Az eredmények nem kerülnek be az alany orvosi nyilvántartásába.

További 5 ml teljes vért és 5 ml szérumot gyűjt és tárol egy kutatási koordinátor, ápolónő, kutatási asszisztens vagy vizsgáló specifikus biomarkerek elemzéséhez, beleértve a hialuronsavat, CK-18 (M30), FGF-21, Mac-2BP, FAS, AFP, YKL-40, Alpha-2-makroglobulin és egy 46 zsírsavból álló panel a májbiopszia kinevezése során. A phlebotomiákat a Hepatológiai Kutatásban végzik majd. A tárolt szérumot a BAMC Gasztroenterológiai Klinikán tartják -80 fokos fagyasztóban, és rendszeres időközönként egy külső laborba szállítják elemzés céljából. A minták azonosítása egy kijelölt kutatási kóddal történik, amely csak a helyi kutatócsoport számára elérhető, így a mintákon minden személyes azonosítót eltávolítanak a külső laborba történő szállítás előtt.

A 3. cél elérése érdekében a vizsgálatba bevont alanyok, akik a vizsgálatban való részvételük során a rutin klinikai ellátás részeként kolonoszkópián estek át vagy fognak átesni, az AHLTA/CHCS-rekordokat felülvizsgálják, és a vastagbélpolipokkal vagy vastagbéltömegekkel rendelkező személyeket összehasonlítják képalkotó vizsgálati eredmények. Meg fogjuk állapítani a vastagbélpolipok száma/súlyossága és a NAFLD jelenléte közötti összefüggést.

A májbiopsziára jogosult alanyokat a kardiológiai klinika vizsgálati csoportjának tagjaihoz utalják, és beiratkozhatnak a protokoll II. fázisába.

II. fázis:

A II. fázis három kardiológiai eljárásból áll.

1. Coronaria CT angiográfia: Minden olyan alany, aki megfelel a perkután májbiopszia felvételi kritériumainak, beleegyezett a II. fázisba, és nem rendelkezik ismert CAD-vel, amelyet előzetes perkután coronaria intervenciónak (PCI) vagy koszorúér bypass graftnak (CABG) határoztak meg, vagy nem estek át CCTA-n. az előző 12 hónapon belül CAC pontszámmal rendelkező CCTA-n esik át. Az analízis ezen szakaszán átesett alanyoknak vesefunkciós panelre van szükségük a szkennelés dátumától számított 30 napon belül, amelynek glomeruláris filtrációs rátája (GFR) ≥ 60 ml/perc/1,73 m2 a Cockcroft-Gault egyenlet alapján nem fordult elő allergiás reakció az intravénás CT-kontrasztra, és nincs ellenjavallat a szublingvális nitroglicerin és csomóblokkoló szerek alkalmazására. Az összes CCTA-vizsgálatot egy III. szintű ACC/ACR minősített képalkotó szakértelemmel rendelkező kardiológus elemzi a Társaság Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) irányelveinek megfelelően. A szkenneléseket az SCCT irányelveinek megfelelően végzik. A tanulmányokat egy 128 szeletes, két forrásból álló szkenner segítségével készítik, amely magas hangmagasságú, egyetlen szívverés képfelvételi képességgel rendelkezik (Somatom Definition Flash CT®, Siemens, Erlagen, Németország). A CAC-szkennelés először 120 keV-os szabványos csőfeszültségen és 3 mm-es szeletfelvételen, valamint a csőáram CareDose® modulációján történik minden letapogatásnál. A CT technológus feladata, hogy a CCTA beszerzésének megkezdése előtt felvegye a kapcsolatot az ügyeleti CT képalkotó szakemberrel, ha a CAC pontszám ≥ 400. A CCTA-val való folytatást a CT képalkotó szakember dönti el. A csőfeszültséget és a képrögzítési protokollt a CT technológus választja ki az ügyeletes szív-CT képalkotó szakemberrel egyeztetve a 3. függelékben bemutatott folyamatábra szerint. 30 feletti BMI esetén 120 keV csőfeszültséget kell használni, és 100 keV-ra kell csökkenteni. BMI ≤ 30. A csőáram CareDose® modulációja minden vizsgálatnál engedélyezve lesz. A csomópontblokkoló szerekkel végzett előkezelés a következőképpen történik: HR < 70 ütés/perc és szisztolés vérnyomás (SBP) > 100 Hgmm esetén 50 mg szájon át, HR > 70 ütés/perc és SBP > 100 Hgmm esetén 100 mg szájon át, és nodális blokkolót kell tartani azoknak a betegeknek, akiknél a pulzusszám < 50 bpm vagy az SBP < 100 Hgmm az értékelés időpontjában. A kezdeti adagolást követően a szív képalkotó szakember döntése alapján további csomópontblokkoló kerül beadásra. Minden olyan alany, akiknek SBP > 90 Hgmm, és nem használtak foszfodiészteráz-gátlót az előző 72 órában, 0,4-0,8 nitroglicerin spray-t kapott. mg-ot a szkennelés felvételét követő 2 percen belül. Magas hangú, prospektív, EKG által kiváltott helikális szkennelést végeznek < 60 ütés/perc pulzusszámmal (HR) és 5 ütésnél kisebb pulzusszámmal, vagy < 60 ütés/percsel, a képalkotó szakember döntése alapján. A fennmaradó szkenneléseket prospektív, EKG-t kiváltó adatgyűjtéssel, 70%-os fázisban, 10-20%-os kitöltéssel (az R-R intervallum 40-80%-a) végezzük. Minden vizsgálathoz Visapaque® intravénás (IV) kontrasztot használnak. Háromfázisú injekciós protokollt használnak, amely 75 ml intravénás kontrasztanyagból, majd 40 ml 50%-os kontrasztból áll, normál sóoldattal keverve, normál sóoldattal 5 ml/s áramlási sebességgel, minden olyan szkennelésnél, ahol a teljes IV kontraszttérfogat 105-125. ml. A kontraszt áramlási sebessége 6 ml/s-ra nő a 30 feletti BMI-vel rendelkező betegeknél. A CCTA-val végzett koszorúér-szűkületet páciensenként és érenkénti alapon, 18 szegmenses modell alkalmazásával határozzák meg, az SCCT értelmezési irányelveinek megfelelően. A fő epicardialis koszorúerek (bal fő, bal elülső leszálló, bal cirkumflex és jobb koszorúér) a CAD súlyossága szerint osztályozandók, amely obstruktív CAD (>50% szűkület), nem obstruktív CAD (≤50% szűkület) , vagy nincs CAD (a betegség angiográfiás bizonyítékától mentes erek), ill. A hátsó leszálló artéria eredetétől függően a bal circumflex vagy a jobb koszorúér csoportba kerül. Az alanynak lehetősége lesz a CCTA és CAC vizsgálat elutasítására. Azon alanyok, akiknek ismert CAD-ja a legutóbbi korábbi CCTA-ban meghatározottak szerint (az elmúlt 12 hónapban), nem esnek át CCTA-n, de a CAD-előzményeiket és/vagy a korábbi CCTA-eredményeket figyelembe veszik az elemzésben.
2. Transtthoracalis echokardiográfia (TTE): Minden olyan alany, aki megfelel a perkután májbiopszia felvételi kritériumainak, és beleegyezett a II. fázisba, átesik a kardiovaszkuláris diasztolés teljesítmény értékelésén, amelyet 2D és 3D transzthoracalis echokardiográfiával (TTE) mérnek Doppler technológiával. A TTE-t ütemezett ambuláns időintervallumban végzik el, a beteg kényelmének megfelelően.
3. EndoPAT: Az endothel funkciót az EndoPAT 2000® használatával májbiopsziára jogosult és a II. fázisba beleegyező alanyoknál mérik. Mindent megtesznek annak érdekében, hogy az EndoPat tesztet ugyanazon a napon végezzék el, mint a CCTA-t az alany kényelme érdekében. Az EndoPAT 2000® digitális impulzusamplitúdó tonometriát használ. Az EndoPAT készülék egy pneumatikus pletizmográfból áll, amely egyenletes nyomást fejt ki a disztális ujj felületére. A teszt során a készülék felfújási nyomását 10 Hgmm-rel a diasztolés vérnyomás alatt vagy 70 Hgmm-rel kell beállítani, attól függően, hogy melyik az alacsonyabb. A kiindulási impulzusamplitúdó mérése 5 percig történik. Az artériás áramlás átmenetileg megszakad a páciens alkarjára helyezett pneumatikus mandzsetta felfújásával. A mandzsetta 200 Hgmm vagy 60 Hgmm plusz a szisztolés vérnyomásra lesz felfújva, attól függően, hogy melyik a magasabb. Az impulzus amplitúdóját 5 percig rögzíti az okklúziós fázis alatt. Ezután a vérnyomásmérő mandzsettát leeresztik, és a teszt utáni méréseket további 5 percig rögzítik. A teszt előtti és utáni impulzusamplitúdókat összehasonlítják a reaktív hiperémia mértékének felmérése érdekében.

Azokat az alanyokat, akiknél a szívkoszorúér kalcium, az endothel diszfunkció, a diasztolés diszfunkció és/vagy a nem meszes atherosclerosis jelenlétét észlelték CCTA-n 50% alatti maximális szűkület esetén, a kardiológiai klinikára utalják a kardiovaszkuláris kockázat, valamint az agresszív orvosi és életmódbeli kockázat értékelésére. faktor módosítás. A ≥ 50%-os szűkületben szenvedő betegeket szintén a kardiológiai klinikára utalják, ahol a kezelőorvos döntése alapján további ischaemiás vizsgálat szükségességét megvizsgálják.