Prevalensen av icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD) hos vuxna (PREV)

I denna prospektiva studie kommer vuxna patienter i åldern 18-80, som rutinmässigt ses på Brooke Army Medical Center Gastroenterology-kliniker att vara berättigade till inskrivning. Cirka 950 vuxna patienter kommer att skrivas in. I fas I kommer prevalensen av NAFLD och NASH att fastställas, icke-invasiva avbildningstekniker för diagnos av NAFLD och NASH kommer att utforskas, och sambandet mellan kolonpolyper och NAFLD kommer att utvärderas. Fas II kommer att erbjudas deltagare som kvalificerat sig för en leverbiopsi. I fas II kommer prevalensen och svårighetsgraden av CAD, endoteldysfunktion och diastolisk dysfunktion att fastställas inom populationen av patienter med NAFLD.

Fas I:

Efter att ha erhållit informerat samtycke och bekräftat att försökspersonen har uppfyllt inklusions- och exkluderingskriterier för studien, kommer studien att använda ett frågeformulär som ska fyllas i av försökspersonen. Detta frågeformulär kommer att innehålla data som ras och etnisk grupp, tidigare medicinsk historia, aktuella mediciner etc. Försökspersonen kommer sedan att få rutinlabb (leverfunktionstester, fasteinsulin, glukos och ett graviditetstest för alla kvinnliga försökspersoner), FibroScan® och MRE/MRT för att bedöma förekomst eller frånvaro av leversteatos, inflammation, fibros, järn kvantifiering och diameter och luminala egenskaper hos bukaorta. Försökspersoner kommer att kallas av PI eller en AI att återvända till kliniken för ytterligare studieprocedurer för att inkludera en kärnleverbiopsi om de identifieras ha ett eller flera av följande:

• större eller lika med 5 % steatos på MRI eller
• leverstelhet större än 7 kPa på Fibroscan®, eller
• tecken på fibros på MRE eller
• LIF-poäng på 2,0 eller högre

PI/AI kommer att låta försökspersonen veta att han/hon kvalificerar sig för ytterligare diagnostiska tester som en del av försöket och kommer att diskutera testresultat med dem i detalj.

FibroScan-undersökning kommer att utföras för att bedöma leverstelhet enligt tillverkarens rekommendation och i enlighet med enhetens FDA-godkännande. Enheten är utrustad med två sonder (M och XL) dedikerade till olika morfologi och som arbetar på olika mätdjup. M-sonden arbetar mellan 25 och 65 mm under hudytan och XL-sonden arbetar mellan 35 och 75 mm. Enhetens programvara rekommenderar automatiskt vilken sond som är den mest lämpliga under undersökningen baserat på realtidsbedömningen av avståndet mellan hud och leverkapsel (automatiskt sondvalsverktyg). FibroScan som används i denna studie kommer att utrustas med en programvara som, förutom leverstelhet, tillåter mätning av den kontrollerade dämpningsparametern (CAP) som är relaterad till leversteatos med olika algoritmer. Denna extra mjukvarufunktion är FDA-godkänd. Operatörer kommer att utbildas och certifieras av tillverkaren eller dess lokala representant. Rekommendationerna från verktyget Automatic Probe Selection kommer att följas. Minst tio giltiga mätningar bör erhållas. Avidentifierade förvärvsfiler kommer att granskas av enhetens tillverkare (Echosens) för att bekräfta operatörens val av mätdjup och så småningom ändra dem samt analysera de ytterligare ultraljudssignalerna.

Utöver Fibroscan kommer en andra icke-invasiv avbildningsteknik, MRE/MRI Lever MultiScan för att upptäcka steatos, inflammation och leverfibros eller stelhet att utföras. Dessa data kommer att användas för att korrelera med närvaron av NAFLD/NASH. MRI-Liver MultiScan är en efter-MR-behandlingsprogramvara. Det handlar om en specialiserad magnetisk resonanstomografi (MRI) teknik/sekvenser som mäter fett, järn och fibros i levern med hjälp av T1-kartläggning. Proceduren har inget behov av intravenös kontrast. LiverMultiScan är för närvarande godkänd av FDA för användning med Siemens 3T MRI med E11-programvara. Denna MRI-modell används dock inte vid BAMC. Därför kommer användningen av LMS lokalt att ske under ett IDE-undantag för diagnostiska enheter (21 CFR 812.2(c))(3). LMS-programvaran kommer inte att användas för att kliniskt diagnostisera försökspersoner. Snarare kommer data att samlas in och analyseras av platsen och tillverkaren (Perspectum) med vetskapen om att MRT inte utförs i enlighet med LMS-märkning.

BAMC Radiology kommer att arbeta i samarbete med Perspectum för att slutföra efterbearbetningsgranskningen av MRI-bilddata för att korrelera med förekomsten av NAFLD/NASH. BAMC:s radiologiavdelnings AI:s kommer att avidentifiera bilddata (ta bort alla PHI), ladda på en säker server och låta Perspectum Diagnostics slutföra tolkningarna efter bearbetningen.

MR-elastografiskan kommer att utföras i samband med MR-skanningen och efterbehandlas av AI:er inom BAMC:s radiologiavdelning. Dessutom kommer AI:er på BAMC:s radiologiavdelning att göra en säkerhetsavläsning av alla skanningar. Resultaten av MRE och säkerhetsavläsningen kommer att placeras i försökspersonens elektroniska journal.

Deltagare som kvalificerar sig för en kärnleverbiopsi baserat på resultaten från FibroScan och MRE/MRI LiverMultiScan kommer att uppmanas att återvända till provtagningen för ytterligare blodarbete före leverbiopsien. Detta kommer att bestå av ett komplett blodvärde (CBC), koagulationspanel, fastande lipidpanel, GGT, vitamin D-nivå, njurfunktionspanel, ferritin, hemoglobin A1C och kronisk hepatitpanel.

Försökspersonerna kommer sedan att genomgå en perkutan leverbiopsi för att fastställa diagnosen NASH. Detta kommer att ske på Gastroenterology Clinic vid Brooke Army Medical Center. Levervävnaden kommer att skickas till BAMC Pathology Department för utvärdering av en AI, en erfaren hepatopatolog. Patologiresultaten kommer att användas för att identifiera patienter som har den svårare formen av NAFLD, NASH. Patologen kommer att ge en övergripande diagnostisk tolkning baserad på de kriterier som rapporterats av Brunt et al. och av NAFLD Activity Score (NAS). Enligt detta poängsystem mäts graden av steatos och inflammatorisk aktivitet med hjälp av en skala från noll till åtta (steatos=0-3; lobulär inflammation=0-3; ballongbildning=0-2). NAS är den ovägda summan av steatos, lobulär inflammation och hepatocellulära ballongresultat. Stadiet av fibros kommer att bedömas med hjälp av en skala från noll till fyra (0=ingen fibros; 1=lindrig/måttlig zon tre perisinusoidal fibros, eller endast portal/periportal fibros; 2= perisinusoidal och portal/periportal fibros; 3= överbryggande fibros; 4= cirros). Vid tidpunkten för leverbiopsi kommer dessutom ytterligare 4 ofärgade objektglas att förberedas för morfometrianalys av Echosens. Den histologiska leverdiagnosen kommer att fastställas av en erfaren patolog som är blind för de kliniska egenskaperna hos försökspersonerna, radiografiska studier och serumbiomarkörerna. Den externa expertpatologen kommer att använda samma poängsystem som den lokala patologen. Om det finns en diskrepans mellan de två patologiska resultaten för en patient kommer det slutliga beslutet att göras av den lokala BAMC-patologen. Ett tillägg kommer att läggas in i den elektroniska journalen av BAMC-patologen. Försökspersonen kommer att informeras om förändringen och dokumentation av den nya diagnosen och eventuella ytterligare behandlingar kommer att göras i AHLTA.

Echosens kommer att använda leverbiopsierna för att korrelera FibroMeter™ NAFLD/VCTE-testet med leverfibros och närvaron av NAFLD och NASH. FibroMeter™ är ett icke-invasivt diagnostiskt test som utvärderar nivån av fibros i levern med hjälp av patientens kliniska data (ålder och vikt) och ett patentskyddat urval av kliniska standardresultat inklusive blodplättar, ASAT, ALT, ferritin, glukos och Alpha-2 - Makroglobulinnivåer. Resultaten av dessa lokalt körda tester kommer att läggas in på Echosens FibroMeter-webbplats för FibroMeter NAFLD/VCTE-beräkning. Detta test är godkänt i Europa och tillhandahåller medel för upptäckt av signifikant fibros, upptäckt av cirros (screening för esofagusvaricer och hepatocellulärt karcinom) och en kvantitativ uppskattning av fibrosstadium, vilket ger möjlighet till seriell övervakning av fibros i misstänkta fall. FibroMeter-testresultatet kommer sedan att användas av Echosens för att korrelera med morfometrianalysen. Alla resultat identifieras med endast ämnesstudienumret. Resultat från FibroMeter-testet kommer inte att användas för att stödja en marknadsföringsapplikation från FDA. Dessutom kommer resultaten av Fibromätaren inte att användas kliniskt och inte heller för att bestämma prestandan för någon efterföljande forskningsprocedur. Resultaten kommer inte att placeras i försökspersonens journaler.

Ytterligare 5 ml helblod och 5 ml serum kommer att samlas in och lagras av en forskningskoordinator, sjuksköterska, forskningsassistent eller utredare för analys av specifika biomarkörer som inkluderar Hyaluronsyra, CK-18 (M30), FGF-21, Mac-2BP, FAS, AFP, YKL-40, Alpha-2-makroglobulin och en panel med 46 fettsyror under leverbiopsiutnämningen. Flebotomi kommer att utföras inom Hepatology Research. Det lagrade serumet kommer att förvaras i BAMC Gastroenterology Clinic i en -80 graders frys och batch skickas till ett externt laboratorium med jämna mellanrum för analys. Prover kommer att identifieras med en avsedd forskningskod som endast är tillgänglig för det lokala studieteamet, vilket tar bort eventuella personliga identifierare på prover innan de skickas till ett externt labb.

För att nå mål 3 kommer försökspersoner som är inskrivna i studien som har genomgått eller kommer att genomgå koloskopi under studiedeltagandet som en del av sin rutinmässiga kliniska vård få sina AHLTA/CHCS-poster granskade och de med kolonpolyper eller kolonmassor kommer att utvärderas mot deras resultat från avbildningsstudier. Korrelationen mellan antal/allvarlighetsgrad av kolonpolyp och förekomsten av NAFLD kommer att fastställas.

Försökspersoner som kvalificerar sig för en leverbiopsi kommer att hänvisas till studiegruppens medlemmar på kardiologiska kliniken med möjlighet att anmäla sig till fas II av protokollet.

Fas II:

Fas II kommer att bestå av tre kardiologiska procedurer.

1. Koronar CT-angiografi: Alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna för en perkutan leverbiopsi, samtycker till fas II och inte har känd CAD definierad som tidigare perkutan kranskärlsintervention (PCI) eller kranskärlsbypasstransplantat (CABG) eller inte har genomgått CCTA inom de senaste 12 månaderna kommer att genomgå en CCTA med CAC-poäng. Försökspersoner som genomgår denna del av analysen kommer att behöva en njurfunktionspanel inom 30 dagar efter skanningsdatumet med en glomerulär filtrationshastighet (GFR) på ≥ 60 ml/min/1,73 m2 enligt Cockcroft-Gaults ekvation, ingen tidigare historia av en allergisk reaktion mot intravenös CT-kontrast och inga kontraindikationer för administrering av sublingualt nitroglycerin och nodalblockerande medel. Alla CCTA-skanningar kommer att analyseras av en kardiolog med nivå III ACC/ACR-certifierad avbildningsexpertis i enlighet med Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) riktlinjer. Skanningar kommer att utföras i enlighet med SCCT:s riktlinjer. Studier kommer att erhållas med hjälp av en 128-skivors skanner med dubbla källor med en hög tonhöjd, enkel hjärtslag bildinsamlingskapacitet (Somatom Definition Flash CT®, Siemens, Erlagen, Tyskland). CAC-skanning kommer först att ske vid en standardrörspänning på 120 keV och 3 mm skivinsamling och CareDose®-modulering av rörström aktiverad för alla skanningar. CT-tekniker kommer att ansvara för att kontakta den jourhavande CT-bildbehandlingsspecialisten för CAC-poäng ≥400 innan du fortsätter till CCTA-förvärv. Fortsättning till CCTA kommer att ske efter CT-avbildningsspecialistens gottfinnande. Rörspänning och bildinsamlingsprotokoll kommer att väljas av CT-teknologen i samråd med jourhavande hjärt-CT-bildbehandlingsspecialist i enlighet med flödesschemat som avbildas i bilaga 3. Rörspänning på 120 keV kommer att användas för BMI > 30 och sänkas till 100 keV för BMI ≤ 30. CareDose®-modulering av rörström kommer att aktiveras för alla skanningar. Förbehandling med nodalblockerande medel kommer att vara enligt följande: för HR < 70 bpm och systoliskt blodtryck (SBP) ges > 100 mm Hg 50 mg oralt, för HR > 70 bpm och SBP > 100 mm Hg ges 100 mg oralt, och Nodalblockerare kommer att hållas för patienter med HR < 50 bpm eller SBP < 100 mm Hg vid tidpunkten för utvärderingen. Ytterligare nodalblockerare kommer att administreras efter initial dosering efter bedömning av hjärtavbildningsspecialisten. Alla försökspersoner med SBP > 90 mm Hg och utan anamnes på användning av fosfodiesterashämmare under de föregående 72 timmarna fick nitroglycerinspray 0,4-0,8 mg inom 2 minuter efter skanning. Högfrekvent, prospektiv, EKG-utlöst spiralscanning kommer att utföras med hjärtfrekvens (HR) < 60 bpm och HR-variabilitet < 5 slag eller med HR < 60 bpm enligt bildbehandlingsspecialistens bedömning. De återstående skanningarna kommer att utföras med hjälp av prospektiv, EKG-utlösande insamling centrerad på 70 %-fas med mellan 10-20 % utfyllnad (40-80 % av R-R-intervallet). Visapaque® intravenös (IV) kontrast kommer att användas för alla skanningar. Ett trifasiskt injektionsprotokoll bestående av 75 ml IV-kontrast följt av 40 ml 50 % kontrast blandat med normal koksaltlösning jagad med normal koksaltlösning med en flödeshastighet på 5 ml/sekund kommer att användas för alla skanningar med total IV-kontrastvolym på 105-125 ml. Kontrastflöden kommer att ökas till 6 ml/sekund för patienter med BMI > 30. Kransartärstenos av CCTA kommer att bestämmas per patient och per kärl med en modell med 18 segment i enlighet med SCCT:s riktlinjer för tolkning. De stora epikardiella kransartärerna (vänster huvud, vänster främre nedåtgående, vänster cirkumflex och höger kranskärl) kommer att graderas för svårighetsgrad av CAD, definierad som obstruktiv CAD (>50 % stenos), icke-obstruktiv CAD (≤ 50 % stenos) , eller ingen CAD (kärl fria från angiografiska tecken på sjukdom), respektive. Den bakre nedåtgående artären kommer att inkluderas i den vänstra cirkumflexa eller högra kransartärgruppen beroende på dess ursprung. Försökspersonen kommer att ha möjlighet att avböja CCTA- och CAC-skanningen. Försökspersoner med känd CAD enligt definition på senaste tidigare CCTA (inom de senaste 12 månaderna) kommer inte att genomgå CCTA, men deras CAD-historik och/eller tidigare CCTA-resultat kommer att inkluderas i analysen.
2. Transthorax ekokardiografi (TTE): Alla försökspersoner som uppfyller inklusionskriterierna för en perkutan leverbiopsi och samtycker till fas II kommer att genomgå en bedömning av kardiovaskulär diastolisk prestanda mätt med 2D och 3D transthorax ekokardiografi (TTE) med Doppler-teknologi. TTE kommer att utföras under en schemalagd poliklinisk tidslucka när det passar patienten.
3. EndoPAT: Endotelfunktionen kommer att mätas hos patienter som kvalificerar sig för leverbiopsi och samtycker till fas II med EndoPAT 2000®. Alla ansträngningar kommer att göras för att genomföra EndoPat-testet samma dag som CCTA för att underlätta för patienten. EndoPAT 2000® använder digital pulsamplitudtonometri. EndoPAT-enheten består av en pneumatisk pletysmograf som applicerar ett jämnt tryck på det distala fingrets yta. Under hela testet kommer enhetens uppblåsningstryck att ställas in på 10 mmHg under det diastoliska blodtrycket eller 70 mmHg, beroende på vilket som är lägst. Baslinjepulsamplitudmätningar kommer att göras under 5 minuter. Artärflödet avbryts då tillfälligt genom att blåsa upp en pneumatisk manschett placerad på patientens underarm. Manschetten blåses upp till 200 mmHg eller 60 mmHg plus det systoliska blodtrycket, beroende på vilket som är högre. Pulsamplituden kommer att registreras i 5 minuter under ocklusionsfasen. Blodtrycksmanschetten töms sedan på luft och mätningar efter testet registreras i ytterligare 5 minuter. Pulsamplituderna före och efter testet jämförs för att bedöma graden av reaktiv hyperemi.

Försökspersoner som visar sig ha tecken på kalcium i kranskärlen, endotel dysfunktion, diastolisk dysfunktion och/eller förekomst av icke-kalkisk ateroskleros på CCTA med maximal stenos < 50 % kommer att remitteras till kardiologisk klinik för bedömning av kardiovaskulär risk och aggressiv medicinsk risk och livsstilsrisk faktormodifiering. Patienter med stenos ≥ 50 % kommer också att remitteras till kardiologisk klinik för att utvärderas vidare med avseende på behov av ytterligare ischemisk testning efter bedömning av behandlande läkare.