Sviluppo di un registro multicentrico basato sul Web sull'uso della membrana oXiris per EBPT in pazienti critici

L'uso di terapie extracorporee di purificazione del sangue (EBPT) sta diventando sempre più diffuso in tutto il mondo nella pratica clinica quotidiana, in particolare in ambito di terapia intensiva. Per la maggior parte di questi trattamenti, la rimozione extracorporea dei mediatori dell'infiammazione (tramite una maggiore clearance transmembrana e/o adsorbimento selettivo/non selettivo di tossine batteriche o mediatori dell'infiammazione) è già ben consolidata in letteratura. La rimozione non selettiva delle citochine è la ragione principale per l'uso dell'EBPT e potrebbe spiegare l'effetto di questi trattamenti sulla disfunzione multiorgano nei pazienti critici. Infatti, un incremento della stabilità emodinamica e un miglioramento del sistema di punteggio della disfunzione multiorgano dei pazienti trattati sono costantemente osservati nella maggior parte degli studi disponibili in letteratura. Tuttavia, la maggior parte degli studi clinici volti a esplorare l'effetto dell'EBPT sugli esiti a lungo termine dei pazienti non sono riusciti a dimostrare risultati coerenti per quanto riguarda i tassi di mortalità a 28 giorni o in ospedale.

È interessante notare che l'analisi post-hoc di grandi database suggerisce che nella pratica clinica potrebbe essere identificata una specifica sottopopolazione di pazienti, che probabilmente trarrebbero beneficio più di altri dall'EBPT. Ad esempio, i comunicati stampa dello studio Euphrates suggeriscono che un intervallo specifico di analisi dell'attività dell'endotossina al basale potrebbe essere correlato a un esito positivo a lungo termine nei pazienti trattati con cartucce Toraymixin. Al giorno d'oggi, un approccio personalizzato alla terapia extracorporea è stato sostenuto come l'unica strategia in grado di massimizzare l'effetto clinico della EBPT e il suo impatto sugli esiti del paziente (es. medicina di precisione).

L'identificazione delle caratteristiche cliniche correlate con gli esiti positivi durante l'EBPT consente l'implementazione di studi specificamente progettati, focalizzati su un cluster ben definito di pazienti.

L'implementazione di un ampio database che comprenda le caratteristiche cliniche/biochimiche dei pazienti sottoposti a EBPT è quindi ampiamente auspicata per consentire l'identificazione di un cluster di pazienti con caratteristiche specifiche che maggiormente beneficiano di questi trattamenti.

Sebbene sia noto che solo uno studio clinico può valutare formalmente l'effetto dell'EBPT su uno specifico esito clinico, diversi inconvenienti pongono limiti pratici all'implementazione di uno studio clinico in ambito di terapia intensiva per questo scopo. In primo luogo, la maggior parte dei paesi europei (e in particolare l'Italia) non consente l'arruolamento e la randomizzazione di pazienti non competenti (come lo sono formalmente i pazienti in condizioni critiche), a causa di problemi etici. In secondo luogo, le sperimentazioni cliniche sono associate a costi molto elevati. In terzo luogo, la qualità dei risultati e delle conclusioni derivanti dall'analisi post-hoc di studi clinici randomizzati (spesso sottodimensionati) può essere qualitativamente simile a quella ottenuta da un database molto ampio di pazienti osservati durante trattamenti eseguiti secondo la pratica clinica di routine.

Ad esempio, gli studi COMPACT e COMPACT 2 non sono riusciti a dimostrare un effetto significativo dell'adsorbimento per filtrazione del plasma accoppiato (CPFA) sull'esito di pazienti settici critici, con la notevole eccezione di sottopopolazioni specifiche (ad es. quelli in cui è stato filtrato e adsorbito un volume adeguato di plasma). Questa conclusione è stata ottenuta attraverso due studi clinici randomizzati multicentrici molto costosi, interrotti prematuramente a causa di problemi etici, utilizzando l'analisi post-hoc di un sottogruppo di una dimensione del campione già limitata.

Oggi l'identificazione di cluster specifici di pazienti in EBPT è ottenuta mediante l'implementazione di un ampio registro web-based in cui una rete di ricercatori può caricare i dati clinici dei pazienti sottoposti a EBPT in linea con la pratica clinica di routine di ogni singolo centro . Considerando la fattibilità della ricerca (es. principalmente legati alla mancanza di questioni etiche critiche e all'interfaccia di facile utilizzo delle piattaforme web), questi registri basati sull'osservazione sono strumenti economici ed efficaci in grado di identificare gruppi specifici di pazienti all'interno di un campione molto ampio con condizioni cliniche ampiamente eterogenee caratteristiche.

Ad esempio, è già stato implementato un registro basato sul Web per descrivere gli effetti clinici delle cartucce a base di polimixina B per la rimozione delle endotossine (registro EUPHAS 2). Un altro è stato implementato in modo simile per descrivere gli effetti clinici dell'adsorbimento citochinico non selettivo ottenuto con CytoSorb (registro CytoSorb).

Tenendo conto del fatto che i dati su CPFA esistono già e sono già disponibili registri web per Toraymixin e per CytoSorb, lo scopo di questo progetto è progettare e promuovere a livello nazionale un registro web specificamente progettato per la membrana oXiris. In particolare, sarà messa a disposizione di tutti i centri che aderiscono spontaneamente a questo progetto una piattaforma web di facile utilizzo.

Tre caratteristiche principali distingueranno questo registro basato sul web dell'uso clinico della membrana oXiris rispetto ai registri Euphas 2 e CytoSorb già disponibili. Innanzitutto sarà disponibile anche per applicazioni su smartphone e/o tablet; questa caratteristica garantirà un accesso e un caricamento dei dati di facile utilizzo e una maggiore conformità da parte dei ricercatori clinici. In secondo luogo, non si limiterà a una semplicistica registrazione dei dati dei pazienti; fornirà invece al medico anche strumenti clinici che potrebbero essere utili per la gestione del paziente (ad es. calcolo automatico dei sistemi di punteggio clinico, peso corporeo ideale, funzioni della ventilazione meccanica, aggiustamento antibiotico in funzione della funzione renale, ecc.). Tutti questi strumenti forniranno al clinico un feedback in tempo reale; questo registro web-based fornirà un chiaro esempio di medicina traslazionale e ricerca traslazionale, dove i dati della pratica clinica alimenteranno un database per la ricerca clinica e, contemporaneamente, lo strumento di ricerca migliorerà la pratica clinica, fornendo strumenti utili per la pratica di routine. Infine, questo registro basato sul web consentirà a ogni centro di valutare istantaneamente i propri risultati, fornendo una statistica di base in tempo reale per ogni variabile registrata (ad es. età all'arruolamento, principali comorbidità, creatinina sierica al basale, tasso di mortalità, tasso di batteri multiresistenti, ecc.). Questa funzione può consentire a ciascun centro di monitorare continuamente i risultati e le pratiche locali e rappresenterà un notevole miglioramento rispetto alle piattaforme già esistenti in Italia, come Prosafe.

Con questo ragionamento, le domande di ricerca sono:

• Esiste un gruppo di pazienti in condizioni critiche che beneficia maggiormente delle terapie extracorporee di purificazione del sangue (EBPT) con la membrana oXiris?
• Potrebbero essere utilizzate alcune variabili di base per identificare questa sottopopolazione di pazienti "reattivi"? In particolare, questi indicatori possono essere utilizzati per guidare le indicazioni per l'EBPT con oXiris, al fine di personalizzare i trattamenti e migliorare i risultati a lungo termine dei pazienti?