Utveckling av ett webbaserat multicenterregister över användningen av oXiris-membran för EBPT hos kritiskt sjuka patienter

Användningen av extrakorporeala blodreningsterapier (EBPT) blir alltmer utbredd över hela världen i den dagliga kliniska praxisen, särskilt inom intensivvård. För de flesta av dessa behandlingar är det extrakorporeala avlägsnandet av inflammatoriska mediatorer (via förbättrad transmembranclearance och/eller selektiv/oselektiv adsorption av bakteriella toxiner eller inflammatoriska mediatorer) redan väl etablerad i litteraturen. Oselektivt avlägsnande av cytokiner är huvudmotivet för användningen av EBPT, och det kan förklara effekten av dessa behandlingar på multiorgandysfunktion hos kritiskt sjuka patienter. Faktum är att en ökning av hemodynamisk stabilitet och en förbättring av poängsystemet för multiorgandysfunktion hos behandlade patienter observeras konsekvent i de flesta studier som finns tillgängliga i litteraturen. Icke desto mindre har de flesta av de kliniska prövningarna som syftar till att undersöka effekten av EBPT på patienters långsiktiga resultat misslyckats med att visa konsekventa resultat avseende 28 dagars eller sjukhusdödlighet.

Intressant nog tyder post-hoc-analysen av stora databaser på att en specifik subpopulation av patienter, som sannolikt kommer att dra mer än andra av EBPT, skulle kunna identifieras i klinisk praxis. Som ett exempel tyder pressmeddelanden från Euphrates-studien på att ett specifikt område av baslinjeanalys av endotoxinaktivitet kan korrelera med ett positivt långsiktigt resultat hos patienter som behandlas med Toraymixin-patroner. Nuförtiden har ett personligt tillvägagångssätt för extrakorporeal terapi förespråkats som den enda strategin som kan maximera den kliniska effekten av EBPT och deras inverkan på patientens resultat (dvs. precisionsmedicin).

Identifieringen av kliniska egenskaper korrelerade med positiva resultat under EBPT möjliggör implementering av specifikt utformade prövningar, fokuserade på ett väldefinierat kluster av patienter.

Implementeringen av en stor databas som omfattar de kliniska/biokemiska egenskaperna hos patienter som genomgår EBPT är därför mycket förhoppningar för att möjliggöra identifieringen av ett kluster av patienter med specifika egenskaper som har störst nytta av dessa behandlingar.

Även om det är välkänt att endast en klinisk prövning formellt kan bedöma effekten av EBPT på ett specifikt kliniskt resultat, utgör flera nackdelar praktiska begränsningar för genomförandet av en klinisk prövning i intensivvårdsmiljön för detta ändamål. För det första tillåter de flesta europeiska länder (och särskilt Italien) inte inskrivning och randomisering av icke-kompetenta patienter (som kritiskt sjuka patienter formellt är), på grund av etiska frågor. För det andra är kliniska prövningar förknippade med mycket höga kostnader. För det tredje kan kvaliteten på resultat och slutsatser som härrör från post-hoc-analys av randomiserade kliniska prövningar (ofta understyrka) vara kvalitativt lik de som erhålls från en mycket stor databas med patienter som observerats under behandlingar utförda enligt rutinmässig klinisk praxis.

Som ett exempel lyckades COMPACT- och COMPACT 2-studier inte visa någon signifikant effekt av kopplad plasmafiltreringsadsorption (CPFA) på resultatet av kritiskt sjuka septiska patienter, med det anmärkningsvärda undantaget för specifika subpopulationer (t. de där en tillräcklig volym plasma filtrerades och adsorberades). Denna slutsats erhölls genom två mycket kostsamma multicenter randomiserade kliniska prövningar, som stoppades i förtid på grund av etiska frågor, med användning av post-hoc-analys av en undergrupp med en redan begränsad urvalsstorlek.

Nuförtiden erhålls identifieringen av specifika kluster av patienter under EBPT genom implementering av ett stort webbaserat register där ett nätverk av forskare kan ladda upp kliniska data från patienter som genomgår EBPT i linje med rutinmässig klinisk praxis för varje enskilt center . Med hänsyn till forskningens genomförbarhet (dvs. huvudsakligen relaterade till bristen på kritiska etiska frågor och det lättanvända gränssnittet för webbplattformar), är dessa observationsbaserade register billiga och effektiva verktyg som kan identifiera specifika kluster av patienter inom en mycket stor urvalsstorlek med vitt heterogena kliniska egenskaper.

Som ett exempel har ett webbaserat register redan implementerats för att beskriva de kliniska effekterna av polymyxin-B-baserade patroner för endotoxinavlägsnande (EUPHAS 2-registret). En annan har implementerats på liknande sätt för att beskriva de kliniska effekterna av oselektiv cytokinadsorption erhållen med CytoSorb (CytoSorb-registret).

Med hänsyn till det faktum att data om CPFA redan finns och webbaserade register redan finns tillgängliga för Toraymixin och för CytoSorb, är syftet med detta projekt att designa och nationellt främja ett webbaserat register speciellt designat för oXiris-membran. I synnerhet kommer en lättanvänd webbaserad plattform att göras tillgänglig för alla center som spontant ansluter sig till detta projekt.

Tre huvudegenskaper kommer att särskilja detta webbaserade register över den kliniska användningen av oXiris-membran jämfört med de redan tillgängliga Euphas 2- och CytoSorb-registren. För det första kommer den också att vara tillgänglig för smartphone- och/eller surfplattor; denna egenskap garanterar lättanvänd åtkomst och datauppladdning och förbättrad efterlevnad från kliniska forskare. För det andra kommer det inte att begränsas till en förenklad registrering av patientuppgifter; det kommer istället också att förse läkaren med kliniska verktyg som kan vara till hjälp för patienthantering (t.ex. automatisk beräkning av kliniska poängsystem, ideal kroppsvikt, funktioner för mekanisk ventilation, antibiotikajustering enligt njurfunktion, etc.). Alla dessa verktyg kommer att ge läkaren feedback i realtid; detta webbaserade register kommer att ge ett tydligt exempel på translationell medicin och translationell forskning, där data från klinisk praxis kommer att mata en databas för klinisk forskning och samtidigt kommer forskningsverktyget att förbättra klinisk praxis och tillhandahålla användbara instrument för rutinpraxis. Slutligen kommer detta webbaserade register att tillåta varje center att omedelbart utvärdera sina resultat, vilket ger en grundläggande realtidsstatistik för varje registrerad variabel (t.ex. ålder vid inskrivning, huvudsakliga komorbiditeter, baslinjeserumkreatinin, dödlighet, frekvens av multiresistenta bakterier, etc.). Denna funktion kan göra det möjligt för varje center att kontinuerligt övervaka resultat och lokal praxis, och kommer att representera en stor förbättring jämfört med redan befintliga plattformar i Italien, såsom Prosafe.

Med denna motivering är forskningsfrågorna:

• Finns det ett kluster av kritiskt sjuka patienter som mestadels drar nytta av extrakorporeala blodreningsterapier (EBPT) med oXiris-membran?
• Kan några baslinjevariabler användas för att identifiera denna delpopulation av "lyhörda" patienter? Kan dessa indikatorer särskilt användas för att vägleda indikationer för EBPT med oXiris, för att anpassa behandlingar och förbättra patienters långsiktiga resultat?