Utvikling av et nettbasert multisenterregister for bruk av oXiris-membran for EBPT hos kritisk syke pasienter

Bruken av ekstrakorporeal blodrensingsterapi (EBPT) blir stadig mer utbredt over hele verden i daglig klinisk praksis, spesielt i kritisk pleie. For de fleste av disse behandlingene er ekstrakorporal fjerning av inflammatoriske mediatorer (via forbedret transmembranclearance og/eller selektiv/u-selektiv adsorpsjon av bakterielle toksiner eller inflammatoriske mediatorer) allerede godt etablert i litteraturen. Uselektiv cytokinfjerning er hovedbegrunnelsen for bruk av EBPT, og det kan forklare effekten av disse behandlingene på multiorgandysfunksjon hos kritisk syke pasienter. Faktisk er en økning i hemodynamisk stabilitet og en forbedring i scoresystemet for multiorgandysfunksjon hos behandlede pasienter konsekvent observert i de fleste studiene som er tilgjengelige i litteraturen. Ikke desto mindre har de fleste av de kliniske studiene rettet mot å utforske effekten av EBPT på pasienters langsiktige utfall ikke klart å demonstrere konsistente resultater angående 28 dagers- eller sykehusdødelighet.

Interessant nok antyder post-hoc-analysen av store databaser at en spesifikk underpopulasjon av pasienter, som sannsynligvis vil ha mer nytte enn andre av EBPT, kan identifiseres i klinisk praksis. Som et eksempel antyder pressemeldinger fra Euphrates-studien at et spesifikt utvalg av baseline endotoksinaktivitetsanalyser kan korrelere med et positivt langtidsresultat hos pasienter behandlet med Toraymixin-patroner. I dag har en personlig tilnærming til ekstrakorporal terapi blitt forfektet som den eneste strategien som er i stand til å maksimere den kliniske effekten av EBPT og deres innvirkning på pasientresultater (dvs. presisjonsmedisin).

Identifikasjonen av kliniske egenskaper korrelert med positive utfall under EBPT tillater implementering av spesifikt utformede studier, fokusert på en veldefinert klynge av pasienter.

Implementeringen av en stor database som omfatter de kliniske/biokjemiske egenskapene til pasienter som gjennomgår EBPT, er derfor et stort håp for å muliggjøre identifisering av en klynge av pasienter med spesifikke egenskaper som har størst nytte av disse behandlingene.

Selv om det er velkjent at bare en klinisk utprøving formelt kan vurdere effekten av EBPT på et spesifikt klinisk utfall, utgjør flere ulemper praktiske begrensninger for implementeringen av en klinisk utprøving i kritisk omsorgsmiljø for dette formålet. For det første tillater ikke de fleste europeiske land (og spesielt Italia) registrering og randomisering av ikke-kompetente pasienter (som kritisk syke pasienter formelt er), på grunn av etiske spørsmål. For det andre er kliniske studier forbundet med svært høye kostnader. For det tredje kan kvaliteten på resultatene og konklusjonene som stammer fra post-hoc-analyse av randomiserte kliniske studier (ofte understyrke) være kvalitativt lik de som er oppnådd fra en veldig stor database med pasienter observert under behandlinger utført i henhold til rutinemessig klinisk praksis.

Som et eksempel klarte COMPACT- og COMPACT 2-studier ikke å demonstrere en signifikant effekt av koblet plasmafiltrasjonsadsorpsjon (CPFA) på utfallet av kritisk syke septiske pasienter, med det bemerkelsesverdige unntaket av spesifikke subpopulasjoner (f. de der et tilstrekkelig volum plasma ble filtrert og adsorbert). Denne konklusjonen ble oppnådd gjennom to svært kostbare multisenter randomiserte kliniske studier, stanset for tidlig på grunn av etiske problemer, ved bruk av post-hoc analyse av en undergruppe med en allerede begrenset utvalgsstørrelse.

I dag oppnås identifisering av spesifikke klynger av pasienter under EBPT ved hjelp av implementering av et stort nettbasert register der et nettverk av forskere kan laste opp kliniske data til pasienter som gjennomgår EBPT i tråd med rutinemessig klinisk praksis ved hvert enkelt senter . Med tanke på gjennomførbarheten av forskningen (dvs. hovedsakelig knyttet til mangelen på kritiske etiske spørsmål og det brukervennlige grensesnittet til nettplattformer), er disse observasjonsbaserte registrene rimelige og effektive verktøy som kan identifisere spesifikke klynger av pasienter innenfor en svært stor utvalgsstørrelse med vidt heterogene kliniske kjennetegn.

Som et eksempel er det allerede implementert et nettbasert register for å beskrive de kliniske effektene av polymyxin-B-baserte patroner for endotoksinfjerning (EUPHAS 2-register). En annen har blitt implementert på lignende måte for å beskrive de kliniske effektene av uselektiv cytokinadsorpsjon oppnådd med CytoSorb (CytoSorb-register).

Tatt i betraktning det faktum at data om CPFA allerede eksisterer og nettbaserte registre allerede er tilgjengelige for Toraymixin og for CytoSorb, er målet med dette prosjektet å designe og nasjonalt fremme et nettbasert register spesielt designet for oXiris-membran. Spesielt vil en brukervennlig nettbasert plattform gjøres tilgjengelig for alle sentre som spontant slutter seg til dette prosjektet.

Tre hovedkarakteristika vil skille dette nettbaserte registret over klinisk bruk av oXiris-membran sammenlignet med de allerede tilgjengelige Euphas 2- og CytoSorb-registrene. For det første vil den også være tilgjengelig for smarttelefon- og/eller nettbrettapplikasjoner; denne egenskapen vil garantere brukervennlig tilgang og dataopplasting og forbedret samsvar fra kliniske forskere. For det andre vil det ikke være begrenset til en forenklet registrering av pasientdata; det vil i stedet også gi klinikeren kliniske verktøy som kan være nyttige for pasientbehandling (f.eks. automatisk beregning av kliniske skåringssystemer, ideell kroppsvekt, funksjoner for mekanisk ventilasjon, antibiotikajustering i henhold til nyrefunksjon, etc.). Alle disse verktøyene vil gi klinikeren tilbakemelding i sanntid; dette nettbaserte registeret vil gi et tydelig eksempel på translasjonsmedisin og translasjonsforskning, der data fra klinisk praksis vil mate en database for klinisk forskning, og samtidig vil forskningsverktøyet forbedre klinisk praksis, og gi nyttige instrumenter for rutinepraksis. Til slutt vil dette nettbaserte registeret tillate hvert senter å umiddelbart evaluere resultatene, og gi en sanntids grunnleggende statistikk for hver registrerte variabel (f.eks. alder ved registrering, hovedkomorbiditeter, baseline serumkreatinin, dødelighet, rate av multiresistente bakterier, etc.). Denne funksjonen kan tillate hvert senter å kontinuerlig overvåke resultater og lokal praksis, og vil representere en stor forbedring sammenlignet med allerede eksisterende plattformer i Italia, for eksempel Prosafe.

Med denne begrunnelsen er forskningsspørsmålene:

• Er det en klynge av kritisk syke pasienter som stort sett drar nytte av ekstrakorporeal blodrensingsterapi (EBPT) med oXiris-membran?
• Kan noen grunnlinjevariabler brukes for å identifisere denne underpopulasjonen av "responsive" pasienter? Spesielt kan disse indikatorene brukes til å veilede indikasjoner for EBPT med oXiris, for å tilpasse behandlinger og forbedre pasientenes langsiktige resultat?