Gestione delle infezioni dello spazio pleurico
Attualmente, non ci sono prove di alta qualità che confrontino i risultati clinici e l'efficacia in termini di costi del drenaggio chirurgico combinato con antibiotici rispetto al drenaggio del catetere della terapia fibrinolitica intrapleurica a doppio agente (IPFT) delle infezioni dello spazio pleurico con terapia antibiotica concomitante. L'assenza di dati comparativi è una sfida per i servizi chirurgici e medici nel processo decisionale clinico per questa condizione comune e morbosa.
Questo è uno studio pilota che confronta il drenaggio chirurgico dello spazio pleurico in versamenti pleurici complessi con il drenaggio del tubo toracico al posto letto utilizzando IPFT a doppio agente con l'intento di informare sull'algoritmo dello studio e sulle prestazioni dell'endpoint in previsione di uno studio clinico randomizzato multi-istituzionale.
Panoramica dello studio
Stato
Condizioni
Intervento / Trattamento
- Droga: Farmaci intrapleurici
- Procedura: Prelievo pleurico
- Procedura: Drenaggio del liquido pleurico
- Radiazione: Immagine del protocollo n. 1
- Altro: Consultazione Chirurgica
- Radiazione: Immagine del protocollo n. 2: radiografia toracica PA/laterale
- Comportamentale: Qualità della vita
- Procedura: Chirurgia
Descrizione dettagliata
Attualmente, non ci sono prove di alta qualità che confrontino i risultati clinici e l'efficacia in termini di costi del drenaggio chirurgico combinato con antibiotici rispetto al drenaggio del catetere della terapia fibrinolitica intrapleurica a doppio agente (IPFT) delle infezioni dello spazio pleurico con terapia antibiotica concomitante. L'assenza di dati comparativi è una sfida per i servizi chirurgici e medici nel processo decisionale clinico per questa condizione comune e morbosa.
Questo è uno studio pilota che confronta il drenaggio chirurgico dello spazio pleurico in versamenti pleurici complessi con il drenaggio del tubo toracico al posto letto utilizzando IPFT a doppio agente con l'intento di informare sull'algoritmo dello studio e sulle prestazioni dell'endpoint in previsione di uno studio clinico randomizzato multi-istituzionale.
I pazienti con infezioni complesse dello spazio pleurico identificate presso l'istituto che soddisfano i criteri di inclusione saranno randomizzati per ricevere IPFT o sbrigliamento chirurgico dopo aver ottenuto una consultazione chirurgica. I pazienti randomizzati al braccio dello studio IPFT riceveranno un totale di 5-6 dosi di alteplase 10 mg e DNase 5 mg BID x 3 giorni somministrate attraverso un tubo toracico o un catetere di piccolo calibro nello spazio pleurico. Le dosi saranno somministrate due volte al giorno. Se la prima dose di IPFT viene somministrata la sera del primo giorno, riceveranno solo un totale di 5 dosi di IPFT a doppio agente (alteplase e DNasi). Il braccio chirurgico avrà una chirurgia aperta o un approccio VATS a discrezione del chirurgo.
IPFT (alteplase e DNase) non è un agente sperimentale. È utilizzato nella pratica standard di cura per il trattamento di infezioni complesse dello spazio pleurico. I ricercatori cercano di confrontare l'IPFT a doppio agente (alteplase e DNase) con la chirurgia in questo studio. Pertanto, gli agenti IPFT verranno ordinati dalla farmacia attraverso la cartella clinica elettronica (EMR) come nella pratica normale e non esiste un farmaco in studio.
Dopo il drenaggio, i pazienti saranno seguiti con immagini di protocollo per valutare il drenaggio del loro spazio pleurico. Se vi è un miglioramento soddisfacente nella raccolta del liquido pleurico sull'imaging, il tubo toracico o il catetere di piccolo calibro verrà rimosso secondo il protocollo in entrambi i bracci dello studio. Il protocollo di rimozione del tubo toracico si basa sul carattere fluido e sull'output misurato.
Tipo di studio
Iscrizione (Effettivo)
Fase
- Fase 4
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
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Washington
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Seattle, Washington, Stati Uniti, 98104
- Swedish Cancer Institute
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Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
Accetta volontari sani
Sessi ammissibili allo studio
Descrizione
Criterio di inclusione:
- Età >18 anni
- Presentazione clinica compatibile con infezione pleurica (febbre o leucocitosi, procalcitonina elevata, proteina C reattiva (PCR) elevata)
Liquido pleurico che richiede drenaggio che sia:
- Macroscopicamente purulento o
- Positivo alla coltura per infezione batterica o
- Positivo per i batteri sulla colorazione di Gram o
- Lattato deidrogenasi (LDH) > 1000 IU/L o
- Glucosio <40 mg/dL
Criteri di esclusione:
- Età <18 anni
- Impossibile fornire il consenso (non è consentito il consenso surrogato di rappresentanti legalmente autorizzati per questo studio)
- Non esperto in inglese
- Storia di precedente empiema omolaterale
- Ha una sensibilità nota a DNasi o alteplase
- Storia di emorragia intracranica o emorragia intracranica acuta
- Storia di ictus, emorragia o trauma negli ultimi 3 mesi
- Ha subito un precedente intervento chirurgico sul lato dell'infezione pleurica
- Pazienti in gravidanza o in allattamento
- Sopravvivenza prevista inferiore a 6 mesi da una patologia diversa da questa infezione pleurica basata sul giudizio clinico
- Ha un catetere pleurico tunnellizzato in posizione
- Pazienti in terapia anticoagulante che non può essere interrotta per intervento chirurgico
- Pazienti con versamento pleurico maligno noto o sospetto
- Pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <30)
- Storia precedente o preoccupazione per chilotorace o pseudochilotorace
- Popolazioni vulnerabili: i detenuti
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
- Scopo principale: Trattamento
- Assegnazione: Randomizzato
- Modello interventistico: Assegnazione parallela
- Mascheramento: Nessuno (etichetta aperta)
Armi e interventi
Gruppo di partecipanti / Arm |
Intervento / Trattamento |
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Comparatore attivo: Terapia fibrinolitica intrapleurica (IPFT)
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Il gruppo IPFT riceverà un totale di 5-6 dosi di alteplase 10 mg e DNase 5 mg due volte al giorno x 3 giorni.
erogato attraverso un tubo toracico o un catetere di piccolo diametro nello spazio pleurico.
Le dosi saranno somministrate due volte al giorno.
Se la prima dose di IPFT viene somministrata la sera del primo giorno, riceveranno solo un totale di 5 dosi di IPFT a doppio agente (alteplase e DNasi).
Altri nomi:
Il liquido pleurico può essere prelevato dal servizio clinico responsabile nel corso dell'assistenza clinica per i pazienti con sospetta infezione polmonare o dal servizio di consulenza dopo l'identificazione del paziente.
Alcuni pazienti avranno una toracentesi o drenaggio del tubo, e altri non avranno alcun intervento al momento del rinvio per la revisione dell'idoneità allo studio.
L'arruolamento riflette l'assistenza clinica del mondo reale e i pazienti saranno presi in considerazione per l'arruolamento indipendentemente dalle tecniche di campionamento o dai tempi prima della valutazione
Tutti i pazienti nello studio devono avere un tubo toracostomico per il drenaggio dello spazio pleurico.
Ciò potrebbe essere stato fatto dal team clinicamente responsabile o dal team dello studio.
I medici possono selezionare tubi toracici di qualsiasi tipo, ma la dimensione minima è di 14 francesi.
Per la pervietà, i tubi toracici 14-20 French devono essere mantenuti a un'aspirazione negativa di 20 e lavati giornalmente.
I tubi toracici di grosso calibro (>20French) possono essere mantenuti a un'aspirazione negativa di 20 a discrezione del medico che gestisce il tubo toracico e non richiedono lavaggi giornalieri.
Le cure di supporto seguiranno le linee guida istituzionali.
Una volta posizionato il tubo toracico, l'imaging viene ottenuto entro 24-48 ore per valutare il drenaggio del fluido. La scelta dell'immagine, radiografia toracica o TC toracica, è a discrezione del medico curante. Sulla base dell'imaging, i pazienti saranno separati in 2 gruppi: A: Drenaggio completo/riespansione del polmone: in caso di drenaggio completo della raccolta del liquido pleurico e riespansione polmonare in base all'immagine n. 1, i pazienti seguiranno le consuete cure cliniche senza randomizzazione e saranno osservati fino alla dimissione. I pazienti rimarranno nello studio e i loro dati saranno raccolti. B: Drenaggio incompleto/riespansione polmonare incompleta: per quei pazienti che hanno un drenaggio incompleto della raccolta di liquido pleurico nell'immagine n. 1 e/o il polmone non si ri-espande.
Verrà ottenuta una consulenza di chirurgia toracica su tutti i pazienti con drenaggio incompleto e/o il polmone non si ri-espande, per determinare la candidatura chirurgica.
Quei pazienti che l'équipe chirurgica ritiene non sicuri per l'intervento chirurgico riceveranno un'assistenza centrata sulle linee guida clinicamente appropriata, non chirurgica.
Questi pazienti non saranno randomizzati ma rimarranno nello studio e i loro dati saranno raccolti.
I criteri che giudicano i pazienti non idonei alla chirurgia includono, ma non sono limitati a: incapacità di tollerare la ventilazione polmonare singola, broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (BPCO) e rischio di intervento chirurgico proibitivo.
I pazienti non esclusi dalla chirurgia saranno randomizzati.
La mattina dopo il completamento dell'intervento (chirurgia o ultima dose di IPFT), verrà eseguita una radiografia del torace PA/laterale (immagine protocollo n. 2).
Sulla base dell'immagine n. 2, il paziente verrà classificato in uno dei tre gruppi: miglioramento soddisfacente della raccolta del liquido pleurico, miglioramento insoddisfacente della raccolta del liquido pleurico all'imaging o fallimento del trattamento.
La qualità della vita sarà misurata a 30 giorni e 90 giorni e 1 anno di follow-up clinico utilizzando l'indagine sulla qualità della vita SF-36 e questionari sul ritorno al lavoro
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Comparatore attivo: Chirurgia
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Il liquido pleurico può essere prelevato dal servizio clinico responsabile nel corso dell'assistenza clinica per i pazienti con sospetta infezione polmonare o dal servizio di consulenza dopo l'identificazione del paziente.
Alcuni pazienti avranno una toracentesi o drenaggio del tubo, e altri non avranno alcun intervento al momento del rinvio per la revisione dell'idoneità allo studio.
L'arruolamento riflette l'assistenza clinica del mondo reale e i pazienti saranno presi in considerazione per l'arruolamento indipendentemente dalle tecniche di campionamento o dai tempi prima della valutazione
Tutti i pazienti nello studio devono avere un tubo toracostomico per il drenaggio dello spazio pleurico.
Ciò potrebbe essere stato fatto dal team clinicamente responsabile o dal team dello studio.
I medici possono selezionare tubi toracici di qualsiasi tipo, ma la dimensione minima è di 14 francesi.
Per la pervietà, i tubi toracici 14-20 French devono essere mantenuti a un'aspirazione negativa di 20 e lavati giornalmente.
I tubi toracici di grosso calibro (>20French) possono essere mantenuti a un'aspirazione negativa di 20 a discrezione del medico che gestisce il tubo toracico e non richiedono lavaggi giornalieri.
Le cure di supporto seguiranno le linee guida istituzionali.
Una volta posizionato il tubo toracico, l'imaging viene ottenuto entro 24-48 ore per valutare il drenaggio del fluido. La scelta dell'immagine, radiografia toracica o TC toracica, è a discrezione del medico curante. Sulla base dell'imaging, i pazienti saranno separati in 2 gruppi: A: Drenaggio completo/riespansione del polmone: in caso di drenaggio completo della raccolta del liquido pleurico e riespansione polmonare in base all'immagine n. 1, i pazienti seguiranno le consuete cure cliniche senza randomizzazione e saranno osservati fino alla dimissione. I pazienti rimarranno nello studio e i loro dati saranno raccolti. B: Drenaggio incompleto/riespansione polmonare incompleta: per quei pazienti che hanno un drenaggio incompleto della raccolta di liquido pleurico nell'immagine n. 1 e/o il polmone non si ri-espande.
Verrà ottenuta una consulenza di chirurgia toracica su tutti i pazienti con drenaggio incompleto e/o il polmone non si ri-espande, per determinare la candidatura chirurgica.
Quei pazienti che l'équipe chirurgica ritiene non sicuri per l'intervento chirurgico riceveranno un'assistenza centrata sulle linee guida clinicamente appropriata, non chirurgica.
Questi pazienti non saranno randomizzati ma rimarranno nello studio e i loro dati saranno raccolti.
I criteri che giudicano i pazienti non idonei alla chirurgia includono, ma non sono limitati a: incapacità di tollerare la ventilazione polmonare singola, broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (BPCO) e rischio di intervento chirurgico proibitivo.
I pazienti non esclusi dalla chirurgia saranno randomizzati.
La mattina dopo il completamento dell'intervento (chirurgia o ultima dose di IPFT), verrà eseguita una radiografia del torace PA/laterale (immagine protocollo n. 2).
Sulla base dell'immagine n. 2, il paziente verrà classificato in uno dei tre gruppi: miglioramento soddisfacente della raccolta del liquido pleurico, miglioramento insoddisfacente della raccolta del liquido pleurico all'imaging o fallimento del trattamento.
La qualità della vita sarà misurata a 30 giorni e 90 giorni e 1 anno di follow-up clinico utilizzando l'indagine sulla qualità della vita SF-36 e questionari sul ritorno al lavoro
Il braccio chirurgico avrà un approccio di chirurgia aperta o di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) a discrezione del chirurgo
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Fattibilità dell'algoritmo di studio proposto misurata dalla percentuale di soggetti arruolati per il completamento dello studio, dalla percentuale di soggetti randomizzati ma che non hanno completato lo studio e dalla percentuale di deviazione dal protocollo del professionista sanitario
Lasso di tempo: Dall'identificazione del paziente a 1 anno dopo la dimissione
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• Testare la fattibilità dell'algoritmo di studio proposto per confrontare la terapia fibrinolitica intrapleurica (IPFT) con l'intervento chirurgico misurata dalla percentuale di arruolamento fino al completamento dell'algoritmo di studio e dalla partecipazione multidisciplinare all'adesione all'algoritmo.
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Dall'identificazione del paziente a 1 anno dopo la dimissione
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Identificazione e acquisizione del soggetto misurata dalla percentuale di pazienti non sottoposti a screening e randomizzati e dal tempo di acquisizione di 20 pazienti rispetto al numero di pazienti accumulati in un anno
Lasso di tempo: Dall'identificazione del paziente a 1 anno dopo la dimissione
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Identificazione e acquisizione del soggetto misurata dalla percentuale di pazienti non sottoposti a screening e randomizzati e dal tempo di acquisizione di 20 pazienti rispetto al numero di pazienti accumulati in un anno
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Dall'identificazione del paziente a 1 anno dopo la dimissione
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Miglioramento radiografico
Lasso di tempo: Dalla data dell'immagine del protocollo n. 1 (una volta posizionato il tubo toracico, l'immagine del protocollo n. 1 viene ottenuta entro 24-48 ore) alla data dell'immagine del protocollo n. 2 (la mattina dopo l'intervento, circa 12-24 ore dopo l'intervento)
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L'imaging sarà radiografia del torace postero-anteriore (PA) e laterale per determinare il cambiamento radiografico. Le immagini verranno salvate ed esportate come file JPEG e aperte nel software di modifica delle immagini. Verranno disegnati dei poligoni che rappresenteranno le raccolte fluide e l'area coperta dell'emitorace sarà calcolata con il volume derivato. La variazione del volume del fluido sarà quantificata come:
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Dalla data dell'immagine del protocollo n. 1 (una volta posizionato il tubo toracico, l'immagine del protocollo n. 1 viene ottenuta entro 24-48 ore) alla data dell'immagine del protocollo n. 2 (la mattina dopo l'intervento, circa 12-24 ore dopo l'intervento)
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Numero di partecipanti che hanno avuto fallimenti terapeutici che necessitano di un ulteriore crossover del trattamento (da IPFT a chirurgia; da chirurgia a IPFT)
Lasso di tempo: Dall'identificazione del paziente a 1 anno dopo la dimissione
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I fallimenti del trattamento sono definiti come tutti i pazienti con evidenza di infezione in corso, spazio pleurico persistentemente non drenato e febbre o marcatori infiammatori elevati ancora presenti almeno 48 ore dopo il completamento del loro intervento.
I fallimenti terapeutici saranno trattati a discrezione del team clinicamente responsabile, ciò può includere, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, l'incrocio del braccio dello studio.
Se un paziente è un fallimento del trattamento e ha un crossover del trattamento (da IPFT a chirurgia, da chirurgia a IPFT), i dati verranno documentati con la raccolta dei dati.
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Dall'identificazione del paziente a 1 anno dopo la dimissione
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Numero di partecipanti con complicanze correlate alla procedura
Lasso di tempo: Dall'intervento con IPFT o intervento chirurgico alla data di dimissione dall'ospedale, di solito 7-10 giorni
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Documentato utilizzando i Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
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Dall'intervento con IPFT o intervento chirurgico alla data di dimissione dall'ospedale, di solito 7-10 giorni
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Indagini sulla qualità della vita: indagine breve a 36 voci (SF-36)
Lasso di tempo: La qualità della vita sarà misurata al follow-up clinico di 30 giorni e 90 giorni
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La qualità della vita sarà misurata al follow-up clinico di 30 giorni e 90 giorni utilizzando l'indagine sulla qualità della vita SF-36.
L'SF-36 è un sondaggio di 36 domande che valuta la salute generale del sondaggio su una scala da 1 a 5 (1=eccellente, 5=scarso).
Inoltre valuta come la salute attuale limiti attività come camminare, fare il bagno e vestirsi quotidianamente.
Un punteggio più alto definisce uno stato di salute più favorevole.
Ogni elemento ha un punteggio compreso tra 0 e 100 in modo che i punteggi più bassi e più alti possibili siano rispettivamente 0 e 100.
Secondariamente, i punteggi di ciascuna domanda vengono mediati nei gruppi in cui sono classificati per creare una scala di 8 punteggi.
Le 8 categorie della scala sono: funzionamento fisico, limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica, limitazioni di ruolo dovute a problemi emotivi, energia/affaticamento, benessere emotivo, funzionamento sociale, dolore e salute generale.
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La qualità della vita sarà misurata al follow-up clinico di 30 giorni e 90 giorni
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Confronto dei costi
Lasso di tempo: Dalla data di intervento con IPFT o intervento chirurgico alla data di dimissione dall'ospedale, di solito 7-10 giorni
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Confronto dei costi: come uno degli endpoint secondari dello studio, eseguiremo un confronto dei costi tra i due bracci dello studio (IPFT e drenaggio chirurgico).
I dati sui costi saranno ottenuti dai dati di fatturazione del ricovero ospedaliero del paziente per la degenza e le procedure relative all'infezione complicata dello spazio pleurico del paziente.
Nessun dato di fatturazione sarà ottenuto direttamente dai partecipanti allo studio.
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Dalla data di intervento con IPFT o intervento chirurgico alla data di dimissione dall'ospedale, di solito 7-10 giorni
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Durata del tubo toracico
Lasso di tempo: Dalla data di inizio dell'intervento di IPFT o intervento chirurgico (circa 24-48 ore dopo l'identificazione del paziente) alla data di rimozione del tubo toracico, circa 7 giorni dopo il posizionamento a seconda dell'intervento e dell'uscita del tubo toracico.
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Il periodo di tempo in cui il tubo toracico è nel paziente.
L'algoritmo dello studio regola i parametri di rimozione del tubo toracico: una volta ritenuto che vi sia un miglioramento soddisfacente nell'imaging e nessun segno di infezione in corso, il tubo toracico verrà rimosso secondo il protocollo.
Criteri per la rimozione: liquido non purulento, di carattere sieroso, uscita del drenaggio pleurico inferiore a 200 cc/24 ore
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Dalla data di inizio dell'intervento di IPFT o intervento chirurgico (circa 24-48 ore dopo l'identificazione del paziente) alla data di rimozione del tubo toracico, circa 7 giorni dopo il posizionamento a seconda dell'intervento e dell'uscita del tubo toracico.
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Collaboratori e investigatori
Sponsor
Investigatori
- Investigatore principale: Jed Gorden, MD, Swedish Cancer Institute
Studiare le date dei record
Studia le date principali
Inizio studio (Effettivo)
Completamento primario (Effettivo)
Completamento dello studio (Effettivo)
Date di iscrizione allo studio
Primo inviato
Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità
Primo Inserito (Effettivo)
Aggiornamenti dei record di studio
Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)
Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
Ultimo verificato
Maggiori informazioni
Termini relativi a questo studio
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
Altri numeri di identificazione dello studio
- STUDY2018000278
Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)
Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?
Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio
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