- ICH GCP
- US Clinical Trials Registry
- Klinisk forsøg NCT03873766
Behandling af pleurarumsinfektioner
I øjeblikket er der ingen evidens af høj kvalitet, der sammenligner de kliniske resultater og omkostningseffektiviteten af kirurgisk dræning kombineret med antibiotika versus dual-agent intrapleural fibrinolytisk terapi (IPFT) katetedræning af pleuralrumsinfektioner med samtidig antibiotikabehandling. Fraværet af sammenlignende data er en udfordring for kirurgiske og medicinske tjenester i klinisk beslutningstagning for denne almindelige og sygelige tilstand.
Dette er et pilotstudie, der sammenligner kirurgisk dræning af pleurarummet i komplekse pleurale effusioner med thoraxtubedrænage ved sengen ved brug af dobbeltmiddel IPFT med den hensigt at informere om undersøgelsesalgoritme og effektmål i forventning om et multi-institutionelt randomiseret klinisk forsøg.
Studieoversigt
Status
Betingelser
Detaljeret beskrivelse
I øjeblikket er der ingen evidens af høj kvalitet, der sammenligner de kliniske resultater og omkostningseffektiviteten af kirurgisk dræning kombineret med antibiotika versus dual-agent intrapleural fibrinolytisk terapi (IPFT) katetedræning af pleuralrumsinfektioner med samtidig antibiotikabehandling. Fraværet af sammenlignende data er en udfordring for kirurgiske og medicinske tjenester i klinisk beslutningstagning for denne almindelige og sygelige tilstand.
Dette er et pilotstudie, der sammenligner kirurgisk dræning af pleurarummet i komplekse pleurale effusioner med thoraxtubedrænage ved sengen ved brug af dobbeltmiddel IPFT med den hensigt at informere om undersøgelsesalgoritme og effektmål i forventning om et multi-institutionelt randomiseret klinisk forsøg.
Patienter med komplekse pleurarumsinfektioner identificeret på institutionen, som opfylder inklusionskriterierne, vil blive randomiseret til at modtage enten IPFT eller kirurgisk debridement efter en operationskonsultation. Patienter, der er randomiseret til IPFT-undersøgelsesarmen, vil modtage i alt 5-6 doser alteplase 10 mg og DNase 5 mg BID x 3 dage leveret gennem et thoraxrør eller kateter med lille hul ind i pleurarummet. Doserne vil blive givet to gange om dagen. Hvis den første IPFT-dosis gives om aftenen den første dag, vil de kun modtage i alt 5 doser af dobbeltmidlet IPFT (alteplase og DNase). Den kirurgiske arm vil have enten åben kirurgi eller en VATS-tilgang efter kirurgens skøn.
IPFT (alteplase og DNase) er ikke et forsøgsmiddel. Det bruges i standardbehandlingspraksis til behandling af komplekse pleurale infektioner. Efterforskerne søger at sammenligne dobbeltmiddel IPFT (alteplase og DNase) med kirurgi i denne undersøgelse. Som sådan vil IPFT-midlerne blive bestilt fra apoteket gennem den elektroniske journal (EMR) som i normal praksis, og der er ikke et studielægemiddel.
Efter dræning vil patienterne blive fulgt med protokolbilleder for at vurdere dræningen af deres pleurarum. Hvis der er tilfredsstillende forbedring af pleuravæskeopsamlingen på billeddiagnostisk brystrør eller kateter med lille boring, fjernes i henhold til protokol i begge undersøgelsesarme. Protokol for fjernelse af brystrør er baseret på væskekarakter og målt output.
Undersøgelsestype
Tilmelding (Faktiske)
Fase
- Fase 4
Kontakter og lokationer
Studiesteder
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Forenede Stater, 98104
- Swedish Cancer Institute
-
-
Deltagelseskriterier
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
Tager imod sunde frivillige
Køn, der er berettiget til at studere
Beskrivelse
Inklusionskriterier:
- Alder >18 år
- Klinisk præsentation kompatibel med pleurainfektion (feber eller leukocytose, forhøjet procalcitonin, forhøjet C-reaktivt protein (CRP))
Pleuravæske, der kræver dræning, der er enten:
- Makroskopisk purulent el
- Positiv på kultur for bakteriel infektion eller
- Positiv for bakterier på gramfarve eller
- Lactatdehydrogenase (LDH) > 1000 IE/L eller
- Glukose <40 mg/dL
Ekskluderingskriterier:
- Alder <18 år
- Ude af stand til at give samtykke (intet stedfortrædende samtykke fra lovligt autoriserede repræsentanter tilladt til denne undersøgelse)
- Ikke dygtig til engelsk
- Historie med tidligere ipsilateralt empyem
- Har kendt følsomhed over for DNase eller alteplase
- Anamnese med intrakraniel blødning eller akut intrakraniel blødning
- Anamnese med slagtilfælde, blødning eller traumer inden for de sidste 3 måneder
- Har tidligere været opereret på siden af pleurainfektionen
- Patienter, der er gravide eller ammende
- Forventet overlevelse mindre end 6 måneder fra en anden patologi til denne pleurainfektion baseret på klinisk vurdering
- Har et tunnelformet pleurakateter på plads
- Patienter på antikoagulering, der ikke kan afbrydes for kirurgisk indgreb
- Patienter med kendt eller mistænkt malign pleural effusion
- Patienter med nyresvigt (kreatininclearance <30)
- Tidligere historie med eller bekymring for chylothorax eller pseudochylothorax
- Udsatte befolkningsgrupper: fanger
Studieplan
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomiseret
- Interventionel model: Parallel tildeling
- Maskning: Ingen (Åben etiket)
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
---|---|
Aktiv komparator: Intrapleural fibrinolytisk terapi (IPFT)
|
IPFT-gruppen vil modtage i alt 5-6 doser alteplase 10 mg og DNase 5 mg to gange dagligt x 3 dage.
indgivet gennem et brystrør eller kateter med lille hul ind i pleurarummet.
Doserne vil blive givet to gange om dagen.
Hvis den første IPFT-dosis gives om aftenen den første dag, vil de kun modtage i alt 5 doser af dobbeltmidlet IPFT (alteplase og DNase).
Andre navne:
Pleuralvæske kan udtages af den ansvarlige kliniske tjeneste i forbindelse med klinisk pleje til patienter med mistanke om lungeinfektion eller ved konsulenttjeneste efter identifikation af patienten.
Nogle patienter vil have en thoracentese eller slangedrænage, og andre vil ikke have nogen intervention på tidspunktet for henvisningen til gennemgang af undersøgelsesberettigelse.
Tilmelding afspejler klinisk pleje i den virkelige verden, og patienter vil blive overvejet til tilmelding uanset prøvetagningsteknikker eller tidspunkt før evaluering
Alle patienter i undersøgelsen skal have tube thoracostomi for dræning af pleurarummet.
Dette kan være blevet gjort af det klinisk ansvarlige team eller af undersøgelsesteamet.
Læger kan vælge brystrør af enhver type, men minimumsstørrelsen er 14 franske.
For åbenhed bør brystrør 14-20 French holdes ved negativ 20 sugning og skylles dagligt.
Brystslanger med store boringer (>20 franske) kan holdes ved minus 20 sug efter den læge, der administrerer brystslangen, og kræver ikke daglig skylning.
Støttende pleje vil følge institutionelle retningslinjer.
Når brystrøret er placeret, opnås billeddannelse inden for 24-48 timer for at vurdere væskedræningen. Valget af billede, enten røntgen thorax eller CT thorax, er op til den behandlende læges skøn. Baseret på billeddannelsen vil patienter blive opdelt i 2 grupper: A: Fuldstændig dræning/re-ekspansion af lungen: Hvis der er fuldstændig dræning af pleuravæskeopsamlingen og lunge-re-ekspansion baseret på billede #1, vil patienterne følge sædvanlig klinisk pleje uden randomisering og blive observeret indtil udskrivelsen. Patienterne forbliver i undersøgelsen, og deres data vil blive indsamlet. B: Ufuldstændig dræning/ufuldstændig lunge-re-ekspansion: For de patienter, der har ufuldstændig dræning af pleuravæskesamlingen på billede #1 og/eller lungen ikke udvider sig igen.
En thoraxkirurgisk konsultation vil blive indhentet på alle patienter med ufuldstændig dræning og/eller lungen ikke udvider sig igen, for at bestemme kirurgisk kandidatur.
De patienter, som det kirurgiske team anser for usikre til operation, vil modtage klinisk passende retningslinjecentreret, ikke-kirurgisk behandling.
Disse patienter vil ikke blive randomiseret, men de forbliver i undersøgelsen, og deres data vil blive indsamlet.
Kriterier, der vurderer, at patienter er uegnede til operation omfatter, men er ikke begrænset til: manglende evne til at tolerere enkelt lungeventilation, svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og risiko for operation uoverkommelig.
Patienter, der ikke udelukkes fra operation, vil blive randomiseret.
Morgenen efter afslutning af interventionen (operation eller sidste dosis af IPFT), vil en thorax røntgen PA/lateral blive taget (protokolbillede #2).
Baseret på billede #2 vil patienten blive kategoriseret i en af tre grupper: tilfredsstillende forbedring af pleuravæskeopsamling, utilfredsstillende forbedring af pleuravæskeopsamling på billeddiagnostik eller behandlingsfejl.
Livskvalitet vil blive målt ved 30 dages og 90 dages og 1 års klinisk opfølgning ved hjælp af SF-36 livskvalitetsundersøgelsen og tilbagevenden til arbejde spørgeskemaer
|
Aktiv komparator: Kirurgi
|
Pleuralvæske kan udtages af den ansvarlige kliniske tjeneste i forbindelse med klinisk pleje til patienter med mistanke om lungeinfektion eller ved konsulenttjeneste efter identifikation af patienten.
Nogle patienter vil have en thoracentese eller slangedrænage, og andre vil ikke have nogen intervention på tidspunktet for henvisningen til gennemgang af undersøgelsesberettigelse.
Tilmelding afspejler klinisk pleje i den virkelige verden, og patienter vil blive overvejet til tilmelding uanset prøvetagningsteknikker eller tidspunkt før evaluering
Alle patienter i undersøgelsen skal have tube thoracostomi for dræning af pleurarummet.
Dette kan være blevet gjort af det klinisk ansvarlige team eller af undersøgelsesteamet.
Læger kan vælge brystrør af enhver type, men minimumsstørrelsen er 14 franske.
For åbenhed bør brystrør 14-20 French holdes ved negativ 20 sugning og skylles dagligt.
Brystslanger med store boringer (>20 franske) kan holdes ved minus 20 sug efter den læge, der administrerer brystslangen, og kræver ikke daglig skylning.
Støttende pleje vil følge institutionelle retningslinjer.
Når brystrøret er placeret, opnås billeddannelse inden for 24-48 timer for at vurdere væskedræningen. Valget af billede, enten røntgen thorax eller CT thorax, er op til den behandlende læges skøn. Baseret på billeddannelsen vil patienter blive opdelt i 2 grupper: A: Fuldstændig dræning/re-ekspansion af lungen: Hvis der er fuldstændig dræning af pleuravæskeopsamlingen og lunge-re-ekspansion baseret på billede #1, vil patienterne følge sædvanlig klinisk pleje uden randomisering og blive observeret indtil udskrivelsen. Patienterne forbliver i undersøgelsen, og deres data vil blive indsamlet. B: Ufuldstændig dræning/ufuldstændig lunge-re-ekspansion: For de patienter, der har ufuldstændig dræning af pleuravæskesamlingen på billede #1 og/eller lungen ikke udvider sig igen.
En thoraxkirurgisk konsultation vil blive indhentet på alle patienter med ufuldstændig dræning og/eller lungen ikke udvider sig igen, for at bestemme kirurgisk kandidatur.
De patienter, som det kirurgiske team anser for usikre til operation, vil modtage klinisk passende retningslinjecentreret, ikke-kirurgisk behandling.
Disse patienter vil ikke blive randomiseret, men de forbliver i undersøgelsen, og deres data vil blive indsamlet.
Kriterier, der vurderer, at patienter er uegnede til operation omfatter, men er ikke begrænset til: manglende evne til at tolerere enkelt lungeventilation, svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og risiko for operation uoverkommelig.
Patienter, der ikke udelukkes fra operation, vil blive randomiseret.
Morgenen efter afslutning af interventionen (operation eller sidste dosis af IPFT), vil en thorax røntgen PA/lateral blive taget (protokolbillede #2).
Baseret på billede #2 vil patienten blive kategoriseret i en af tre grupper: tilfredsstillende forbedring af pleuravæskeopsamling, utilfredsstillende forbedring af pleuravæskeopsamling på billeddiagnostik eller behandlingsfejl.
Livskvalitet vil blive målt ved 30 dages og 90 dages og 1 års klinisk opfølgning ved hjælp af SF-36 livskvalitetsundersøgelsen og tilbagevenden til arbejde spørgeskemaer
Den kirurgiske arm vil enten have åben kirurgi eller en videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) tilgang efter kirurgens skøn
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
---|---|---|
Gennemførligheden af den foreslåede undersøgelsesalgoritme som målt ved procent af forsøgspersoner, der er tilmeldt undersøgelsesafslutning, procent af forsøgspersoner randomiseret, men fuldførte ikke undersøgelsen, og procent af sundhedspersonalets protokolafvigelse
Tidsramme: Fra patientidentifikation til 1 år efter udskrivelse
|
• Test gennemførligheden af den foreslåede undersøgelsesalgoritme for at sammenligne intrapleural fibrinolytisk terapi (IPFT) med kirurgisk indgreb målt ved procentdel tilmelding til færdiggørelse af undersøgelsesalgoritmen og multidisciplinær deltagelse i overholdelse af algoritmen.
|
Fra patientidentifikation til 1 år efter udskrivelse
|
Emneidentifikation og optjening som målt ved procentdelen af patienter, der ikke er screenet og randomiseret, og tiden til optjening af 20 patienter af antallet af patienter, der er optjent på et år
Tidsramme: Fra patientidentifikation til 1 år efter udskrivelse
|
Emneidentifikation og optjening som målt ved procentdelen af patienter, der ikke er screenet og randomiseret, og tiden til optjening af 20 patienter af antallet af patienter, der er optjent på et år
|
Fra patientidentifikation til 1 år efter udskrivelse
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
---|---|---|
Radiografisk forbedring
Tidsramme: Fra datoen for protokolbillede #1 (når brystrøret er placeret, opnås protokolbillede #1 inden for 24-48 timer) til datoen for protokolbillede #2 (morgenen efter intervention, ca. 12-24 timer efter intervention)
|
Billeddannelse vil være posterior-anterior (PA) og lateral thorax røntgen for at bestemme røntgenforandringer. Billeder gemmes og eksporteres som JPEG-filer og åbnes i billedredigeringssoftware. Polygoner vil blive tegnet, der repræsenterer væskesamlinger, og det dækkede hemithorax-areal vil blive beregnet med det afledte volumen. Ændring i væskevolumen vil blive kvantificeret som:
|
Fra datoen for protokolbillede #1 (når brystrøret er placeret, opnås protokolbillede #1 inden for 24-48 timer) til datoen for protokolbillede #2 (morgenen efter intervention, ca. 12-24 timer efter intervention)
|
Antal deltagere, der har behandlingssvigt, der har behov for yderligere behandlingsovergang (IPFT til kirurgi; kirurgi til IPFT)
Tidsramme: Fra patientidentifikation til 1 år efter udskrivelse
|
Behandlingssvigt defineres som alle patienter med tegn på igangværende infektion, vedvarende udrænet pleurarum og feber eller forhøjede inflammatoriske markører, der stadig er til stede mindst 48 timer efter afslutningen af deres intervention.
Behandlingssvigt vil blive behandlet efter det klinisk ansvarlige teams skøn, dette kan omfatte, men er ikke begrænset til, undersøgelse af armkrydsning.
Hvis en patient er en behandlingssvigt og har behandlingsovergang (IPFT til operation, operation til IPFT), vil dataene dokumenteres med dataindsamlingen.
|
Fra patientidentifikation til 1 år efter udskrivelse
|
Antal deltagere med procedurerelaterede komplikationer
Tidsramme: Fra intervention med IPFT eller operation til dato for udskrivelse fra hospital, normalt 7-10 dage
|
Dokumenteret ved hjælp af Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
|
Fra intervention med IPFT eller operation til dato for udskrivelse fra hospital, normalt 7-10 dage
|
Livskvalitetsundersøgelser: 36-punkters kort formularundersøgelse (SF-36)
Tidsramme: Livskvalitet vil blive målt ved 30 dages og 90 dages klinisk opfølgning
|
Livskvalitet vil blive målt ved 30 dages og 90 dages klinisk opfølgning ved hjælp af SF-36 livskvalitetsundersøgelsen.
SF-36 er en undersøgelse med 36 spørgsmål, der vurderer undersøgelsens generelle helbred på en skala fra 1-5 (1=fremragende, 5=dårlig).
Derudover vurderer den, hvordan det nuværende helbred begrænser aktiviteter såsom gåture, daglige badeaktiviteter og påklædning.
En højere score definerer en mere gunstig sundhedstilstand.
Hvert element scores på et 0 til 100-interval, så den lavest og højest mulige score er henholdsvis 0 og 100.
Sekundært beregnes gennemsnittet for hvert spørgsmål i de grupper, hvor de er kategoriseret, for at skabe en 8-skala-score.
De 8 skalakategorier er: fysisk funktion, rollebegrænsninger på grund af fysisk sundhed, rollebegrænsninger på grund af følelsesmæssige problemer, energi/træthed, følelsesmæssigt velbefindende, social funktion, smerte og generel sundhed.
|
Livskvalitet vil blive målt ved 30 dages og 90 dages klinisk opfølgning
|
Omkostningssammenligning
Tidsramme: Fra dato for intervention med IPFT eller operation til dato for udskrivelse fra hospital, normalt 7-10 dage
|
Omkostningssammenligning: Som et af de sekundære endepunkter for undersøgelsen vil vi udføre en omkostningssammenligning mellem de to undersøgelsesarme (IPFT og kirurgisk dræning).
Omkostningsdata vil blive indhentet fra faktureringsdata fra patientens hospitalsindlæggelse for ophold og procedurer relateret til patienternes komplicerede pleurale ruminfektion.
Der vil ikke blive indhentet faktureringsdata direkte fra deltagerne i undersøgelsen.
|
Fra dato for intervention med IPFT eller operation til dato for udskrivelse fra hospital, normalt 7-10 dage
|
Brystrørets varighed
Tidsramme: Fra datoen for påbegyndelse af intervention af IPFT eller operation (ca. 24-48 timer efter patientidentifikation) til datoen for fjernelse af brystsonde, ca. 7 dage efter anbringelse afhængigt af interventionen og brystsonden.
|
Hvor lang tid brystslangen er i patienten.
Undersøgelsesalgoritmen styrer parametrene for fjernelse af brystsonde: Når det er blevet vurderet, at der er tilfredsstillende forbedring af billeddannelsen og ingen tegn på igangværende infektion, vil brystsonden blive fjernet efter protokol.
Kriterier for fjernelse: Væske, ikke-purulent, serøs karakter, pleuralt dræn output er mindre end 200 cc/24 timer
|
Fra datoen for påbegyndelse af intervention af IPFT eller operation (ca. 24-48 timer efter patientidentifikation) til datoen for fjernelse af brystsonde, ca. 7 dage efter anbringelse afhængigt af interventionen og brystsonden.
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Sponsor
Efterforskere
- Ledende efterforsker: Jed Gorden, MD, Swedish Cancer Institute
Datoer for undersøgelser
Studer store datoer
Studiestart (Faktiske)
Primær færdiggørelse (Faktiske)
Studieafslutning (Faktiske)
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
Først opslået (Faktiske)
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (Faktiske)
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
Sidst verificeret
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- STUDY2018000278
Plan for individuelle deltagerdata (IPD)
Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?
Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter
Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt
Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .
Kliniske forsøg med Empyem, pleura
-
Nhan Pham Nguyen HienHo Trung Cuong; Trinh Nguyen Ha Vi; Tran Nhu Quynh; Vu Minh Thuy; Nguyen Thi...UkendtEmpyema Thoracis hos børnVietnam
-
Abramson Cancer Center of the University of PennsylvaniaAfsluttet
-
Samsung Medical CenterAfsluttetDiagnostisk nytte af pleuravæske MAGE-analyse hos patienter med pleuraeffusion fra primær lungekræftUnilatral Pleural EffusionKorea, Republikken
-
Catholic University of the Sacred HeartDaniele Guerino Biasucci, M.D.AfsluttetPleural og lunge ultralyd
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)RekrutteringPleural neoplasmaForenede Stater
-
McMaster UniversityMcMaster Surgical AssociatesAfsluttetPleural effusion | Pleural effusion ondartetCanada
-
University of CalgaryAfsluttetPleural effusion efter koronararterie-bypass-graftCanada
-
Oregon Health and Science UniversityThe Gerber FoundationAfsluttetChylous pleuraeffusion efter kardiothoraxkirurgiForenede Stater
-
NRG OncologyNational Cancer Institute (NCI)AfsluttetPleural Bifasisk Mesotheliom | Pleural epithelioid mesotheliom | Stadie I Pleural Malignt Mesotheliom AJCC v8 | Stadie IA Malignt lungehindekræft i lungehinden AJCC v8 | Stadie IB Pleural Malignt Mesotheliom AJCC v8 | Stadie II Pleural Malignt Mesotheliom AJCC v8 | Stadie IIIA Pleural Malignt Mesotheliom...Forenede Stater, Canada
-
Yale UniversityTrukket tilbagePleural effusion | Ondartet pleuraeffusion | Pleurodesis | Pleurale effusioner, kroniske | Pleural effusion på grund af kongestiv hjertesvigt | Pleural effusion under tilstande klassificeret andetsteds
Kliniske forsøg med Intrapleural medicin
-
Beijing Children's HospitalUkendtKompliceret pleuraeffusion/ empyem
-
University of North Carolina, Chapel HillMedical University of South Carolina; National Institute of Mental Health... og andre samarbejdspartnereAfsluttetHIV/AIDS | Medicinadhærens | Hiv | Seksuel adfærd | Seksuelt overførte infektioner (ikke hiv eller hepatitis)Forenede Stater
-
PHCC LPNational Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)AfsluttetHjerte-kar-sygdommeForenede Stater
-
Fondazione Poliambulanza Istituto OspedalieroUkendtMedicineringsfejl og andre produktbrugsfejl og -problemer | BivirkningshændelseItalien
-
Far Eastern Memorial HospitalNational Taiwan University Hospital; Department of HealthUkendt
-
University Hospital, ToulouseRekruttering
-
University of Wisconsin, MilwaukeeAfsluttetKronisk sygdom | Medicinadhærens
-
University of PittsburghTrukket tilbageMedicinadhærens | Bivirkninger på lægemiddel | Medicinsk manglende overholdelseForenede Stater
-
National Taiwan University HospitalNational Science Council, TaiwanUkendt
-
Fundació Sant Joan de DéuParc Sanitari Sant Joan de Déu; Institut Català de la Salut; Jordi Gol i... og andre samarbejdspartnereAfsluttetOverholdelse, MedicinSpanien