Dual Energy CT come metodo non invasivo per lo screening delle varici gastroesofagee

La cirrosi porta all'ipertensione portale e allo sviluppo di varici gastroesofagee, che sono la causa più comune di sanguinamento nella cirrosi e una delle principali cause di morte. Le varici sanguinanti hanno una mortalità a 6 settimane del 15%-25%. Circa il 50% dei pazienti con cirrosi presenta varici e il 30% presenta varici di grandi dimensioni (>5 mm) ad alto rischio di sanguinamento.

L'American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) raccomanda lo screening endoscopico ogni 2 anni per valutare le varici e la sorveglianza annuale per quelli con piccole varici all'endoscopia. I pazienti ad alto rischio di sanguinamento con varici grandi, varici piccole e segni di wal rosso (un reperto endoscopico), o piccole varici e cirrosi scompensata procedono al trattamento come legatura profilattica della fascia e beta-bloccanti. Al contrario, i pazienti senza varici o con piccole varici (≤5 mm) continuano gli sforzi di sorveglianza mediante endoscopia per monitorare lo sviluppo di grandi varici. Sfortunatamente, l'endoscopia è costosa, richiede sedazione, è scarsamente tollerata, è soggetta a un'elevata variabilità inter-osservatore, non è in grado di rilevare altri segni o ipertensione portale o varici para-esofagee che sono a rischio di futuri eventi emorragici ed è associata a rischi che includono sanguinamento, lesione esofagea e aspirazione. Molti di questi fattori contribuiscono alla scarsa compliance del paziente con le raccomandazioni AASLD.

Sono necessari metodi non invasivi per rilevare, classificare e stratificare il rischio di varici esofagee. I test di imaging come l'elastografia a ultrasuoni per misurare la rigidità epatica sono stati proposti come metodo per prevedere la presenza di varici, ma hanno un'accuratezza insufficiente per eliminare la necessità dell'endoscopia.10 Un biomarcatore ideale per lo screening delle varici esofagee farebbe parte dello standard di cura di routine dei pazienti con cirrosi, non invasivo, rapido, meno costoso dell'endoscopia, altamente accurato, altamente riproducibile e non richiederebbe sedazione, fornirebbe una misura quantitativa delle dimensioni delle varici, forniscono un meccanismo per valutare il rischio di sanguinamento futuro, consentono una valutazione di altri segni di ipertensione portale e forniscono altri benefici al paziente (ad es. rilevare ascite e HCC e valutare la vascolarizzazione epatica).

La tomografia computerizzata (TC) è lo standard di cura per lo screening dell'HCC. La TC non è invasiva, rapida, meno costosa dell'endoscopia, non richiede sedazione, fornisce una misura quantitativa delle dimensioni delle varici e consente la valutazione di varici para-esofagee, varici in altre sedi corporee, ascite, altri segni di ipertensione portale, pervietà della vascolarizzazione epatica e rilevazione, diagnosi e stadiazione dell'HCC. La TC convenzionale a energia singola (SECT) ha un'accuratezza relativamente elevata negli studi prospettici per il rilevamento di qualsiasi e di grandi varici e ha una maggiore concordanza tra osservatori rispetto all'endoscopia (kappa 0,56 vs. 0,36, rispettivamente). Le principali carenze nella SECT includono l'opacizzazione del contrasto relativamente subottimale delle varici gastroesofagee, l'accuratezza incoerente che dipende dalla tecnica di acquisizione dell'immagine SECT e la stratificazione subottimale del rischio di sanguinamento (ad es. incapacità di rilevare il segno del wale rosso) rispetto all'endoscopia.

Dual-Energy CT (DECT) migliora il rapporto contrasto/rumore del 60% rispetto a SECT. DECT migliora anche la visualizzazione sfruttando l'attenuazione notevolmente aumentata dello iodio a livelli di energia dei fotoni appena al di sopra del bordo K dello iodio (33 keV). Utilizzando tecniche di decomposizione del materiale, DECT può mappare la concentrazione di iodio su base voxel per voxel che, combinata con un contrasto più elevato rispetto alla risoluzione del rumore su questo stesso tipo di immagini, migliora la visibilità delle strutture di miglioramento. Il DECT viene abitualmente utilizzato per lo screening dell'HCC nei pazienti cirrotici.

Sebbene DECT abbia dimostrato di migliorare la qualità dell'immagine e la venografia portale rispetto a SECT, l'accuratezza di DECT per lo screening delle varici non è stata segnalata. L'obiettivo primario è determinare l'accuratezza della TC a doppia energia per rilevare eventuali varici e varici ad alto rischio in pazienti con cirrosi che si presentano per l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore.