ATTIVITÀ FISICA E CLEARANCE DEL FVIII: RILEVANZA PER LA TERAPIA PERSONALIZZATA NELL'EMOFILIIA A GRAVE (FISEMO) (PHYSEMO)

Background Nelle persone con grave emofilia A (HA) l'emivita del fattore VIII (FVIII) infuso e altri parametri farmacocinetici possono variare in base a fattori determinanti come il gruppo sanguigno, il livello del fattore von Willebrand (VWF) o l'età [1]. Tuttavia, la farmacocinetica del FVIII (PK) non è stata studiata a fondo nei pazienti con HA grave in funzione dell'attività fisica quotidiana, misurata in modo affidabile con parametri multidimensionali. La ricerca ha infatti dimostrato i benefici dell'attività fisica e le conseguenze negative del comportamento sedentario per il benessere fisico e mentale [2]. Pertanto, l'attività fisica è diventata sempre più importante come strumento di intervento; tuttavia, la ricerca è spesso ostacolata dalla sfida di impiegare una misura valida e affidabile che soddisfi anche adeguatamente la domanda o il progetto di ricerca [2, 3]. I pazienti con HA grave (FVIII <1%) sono predisposti a sanguinamento prolungato a seguito di lesioni muscoloscheletriche anche minime. Le potenziali conseguenze del sanguinamento muscoloscheletrico ripetuto sono dolore, artropatia e disabilità fisica [4, 5]. Lo standard di cura chiave per i pazienti affetti da HA è l'infusione profilattica di concentrati di FVIII. I regimi di profilassi comunemente usati con concentrati standard di FVIII sono 25-50 UI kg-1 infusi 2-3 x/settimana, a seconda della risposta individuale e/o della disponibilità di risorse di prodotti terapeutici [6]. Le linee guida internazionali raccomandano inoltre di aumentare i livelli di FVIII in seguito a sanguinamento muscoloscheletrico o di altra natura [6]. Il livello di FVIII infuso diminuisce in funzione del tempo in funzione sia delle caratteristiche farmacocinetiche specifiche di ciascun prodotto sia delle caratteristiche biochimiche/genetiche dei pazienti o delle diverse condizioni cliniche. L'emivita del FVIII è di circa 8-12 ore [6]. L'emivita del FVIII è aumentata nei pazienti adulti rispetto a quelli pediatrici [7, 8], nei soggetti con livelli plasmatici di fattore von Willebrand (VWF) al basale più elevati [9, 10] ed è ridotta nei pazienti con gruppo sanguigno O [8, 9] . D'altra parte, alcuni punti critici rimangono ancora aperti. Ci si può chiedere, ad esempio, se l'AUC del FVIII sia significativamente influenzata dall'attività/esercizio fisico, in risposta all'aumento del tasso metabolico o subcliniche/microemorragie nei pazienti con HA grave [11]. È noto che l'attività fisica/l'esercizio fisico di intensità elevata può aumentare transitoriamente ma significativamente i livelli circolanti di VWF endogeno e di conseguenza di FVIII in soggetti normali [12, 13] e in pazienti con emofilia A moderata o lieve [14, 15]. Lo studio proposto è un Proof of Concept in quanto sarà finalizzato a indagare la relazione tra l'attività fisica quotidiana, misurata dal dispositivo da braccio SenseWear®, come numero di passi giornalieri, e la variabilità farmacocinetica del concentrato rec-FVIII infuso. Questo tipo di indagine non è mai stato fatto ed è di grande interesse anche per la valutazione della qualità di vita dei pazienti.

Progettazione dello studio

Questo è uno studio di coorte prospettico, interventistico, a basso rischio con dispositivo. Venti pazienti (l'emofilia A è una malattia rara, quindi i ricercatori arruoleranno nello studio tutti i pazienti disponibili), tutti arruolati consecutivamente in un periodo di 12 mesi, nei due centri partecipanti sopra menzionati, saranno seguiti per 12 mesi dall'immatricolazione. Pertanto, il periodo di studio previsto è il seguente:

• inizio Q1 2019
• completamento Q3 2020 Ai pazienti idonei verrà chiesto di non utilizzare FVIII durante le 72 ore precedenti la loro visita di riferimento per la valutazione dei parametri farmacocinetici del FVIII. Due giorni prima della visita in ambulatorio, ai pazienti verrà chiesto di compilare un questionario per dare informazioni sul loro stato di salute generale e sull'uso di farmaci nei giorni precedenti. Al basale, T=0, seguendo la pratica clinica di routine nel follow-up dei pazienti emofilici, i campioni di sangue saranno raccolti mediante prelievo venoso in provette di plastica contenenti 0,109 M di citrato trisodico tamponato in un rapporto 9:1. Verrà prelevato un campione di sangue e verranno determinati i parametri farmacocinetici del FVIII e verrà posizionato il bracciale SenseWear™. Successivamente, verranno infuse 50 UI/kg del prodotto FVIII, regolarmente utilizzato dal paziente. Dopo l'infusione con FVIII, i campioni di sangue saranno raccolti a 30 minuti e 1, 8, 24, 48 e 72 ore. I campioni di sangue verranno immediatamente centrifugati per 15 minuti a 1500 × g (3000 rpm) e il plasma verrà conservato a -80°C. I pazienti indosseranno il bracciale SenseWear™ per 7 giorni consecutivi per almeno 20 ore al giorno.

A tutti i pazienti arruolati verrà somministrato un questionario sulla qualità della vita (Haem-A-QoL)[17] (vedi allegato 3), seguendo la pratica clinica di routine.

Metodi Saggi di coagulazione ed ematologici Tutti i test relativi all'emostasi saranno eseguiti presso il Centro di Emostasi e Trombosi di FPG. L'attività del FVIII sarà determinata usando il metodo one-stage. Poiché gli anticorpi inibitori contro il fattore VIII possono influenzare l'emivita del FVIII, la presenza di questi anticorpi sarà valutata in campioni pre-infusione utilizzando la variante di Nijmegen del dosaggio Bethesda [16]. Concentrazioni di inibitori >0,6 Unità Bethesda (BU)/mL saranno considerate positive. I livelli pre-infusione dell'antigene e dell'attività del fattore von Willebrand (VWF) saranno determinati utilizzando un test immunometrico (VWF:Ag e VWF:act) su uno strumento automatico a chemiluminescenza (AcuStar, Instrumentation Laboratory, Werfen Group, Milano, Italia).

Metodo per misurare l'attività fisica dei pazienti L'attività fisica sarà misurata utilizzando il bracciale SenseWear™ (vedere il file allegato per la descrizione delle caratteristiche del dispositivo, Allegato 2) e il dispendio energetico giornaliero bilanciato, il numero di passi, l'intensità dell'attività fisica (MET) saranno monitorati per ciascun soggetto nel periodo di osservazione. Il dispositivo è indossato sopra il muscolo tricipite brachiale destro e incorpora cinque sensori: accelerometro a due assi (per schemi di movimento e conteggio dei passi), risposta galvanica della pelle, temperatura cutanea, sensore vicino alla temperatura corporea e flusso di calore [1]. Secondo il protocollo dello studio, i pazienti indosseranno il bracciale SenseWear™ per 7 giorni consecutivi per almeno 20 ore al giorno. I dati raccolti verranno esportati tramite il software Professional InnerView 7.0 (Body Media Inc., Pittsburgh, PA). Questo software calcola il dispendio energetico giornaliero bilanciato (EE) dai parametri del sensore insieme ai dati antropometrici (sesso, età, altezza, peso, indice di massa corporea, manualità, abitudine al fumo). L'intensità dell'attività fisica è classificata da Metabolic Equivalents of Task (MET) come definito da Jette et al. [2], che sono comunemente usati per classificare le attività in base al loro EE.

Esami fisici Durante lo screening e le successive visite di studio verrà eseguito un esame fisico sui seguenti sistemi corporei descritti come normali o anormali: aspetto generale, testa e collo, occhi e orecchie, naso e gola, torace, polmoni, cuore, addome, estremità e articolazioni, linfonodi, pelle e neurologici. Allo screening, se viene rilevata una condizione anomala, la condizione sarà descritta nella CRF anamnestica. Alla visita dello studio, se viene rilevata una nuova condizione preesistente anormale o peggiorata, la condizione sarà descritta sul CRF.

Segni vitali I segni vitali includeranno altezza (cm) e peso (kg). Altezza e peso saranno raccolti, se disponibili, alla visita di screening e al completamento/termine dello studio.

Codice di identificazione del soggetto La seguente serie di numeri comprenderà il codice di identificazione del soggetto (SIC): acronimo del protocollo (PHYSEMO) e numero del soggetto a 2 cifre (ad esempio, 01….02) che riflette l'ordine di iscrizione (ovvero, firma del consenso informato modulo). Ad esempio, il terzo soggetto che ha firmato un modulo di consenso informato sarà identificato come PHYSEMO-03. Tutti i documenti dello studio (ad es. CRF, documentazione clinica, ecc.) saranno identificati con il SIC.

Completamento/interruzione del soggetto I motivi del completamento/interruzione saranno riportati nella pagina CRF Completamento/Interruzione, tra cui: completamento, errore dello screening, evento avverso (ad esempio, morte), interruzione per soggetto (ad esempio, perso al follow-up [definito come 3 tentativi falliti documentati di contattare il soggetto], abbandono), decisione del medico (ad es. gravidanza, malattia progressiva, violazione/i del protocollo). Indipendentemente dal motivo, tutti i dati disponibili per il soggetto fino al momento del completamento/interruzione devono essere registrati nelle apposite pagine del CRF. Il motivo dell'interruzione sarà registrato sul CRF e i dati raccolti fino al momento dell'interruzione saranno utilizzati nell'analisi e inclusi nel rapporto sullo studio clinico.

Procedure per il monitoraggio della conformità del soggetto Non esiste alcuna procedura per il monitoraggio della conformità del soggetto. Tutti i regimi di trattamento e i programmi di monitoraggio saranno determinati dal medico curante. Il protocollo non richiede alcun test o monitoraggio aggiuntivo rispetto a quanto ritenuto necessario dal medico curante.

Statistiche e analisi dei dati Le principali variabili demografiche, antropometriche e cliniche di riferimento saranno riassunte per le popolazioni arruolate. Tutte le variabili continue saranno riassunte con medie, deviazioni standard, mediane, intervalli interquartili, minimi e massimi. Le variabili categoriche saranno riassunte con frequenze e percentuali. L'età, l'indice di massa corporea, il tasso di sanguinamento annuale (ABR) e il punteggio Hemophilia Joint Heath Score (HJHS) saranno registrati alla visita di iscrizione secondo la buona pratica clinica di routine per i pazienti con emofilia e descritti statisticamente. Al fine di indagare se il livello di attività fisica giornaliera influisce sul parametro PK: AUC, verrà prima dimostrata la correttezza dell'esperienza dei medici, che suggerisce un livello più elevato di attività fisica nella fascia di età 12-35. Successivamente i ricercatori dimostreranno che l'AUC media del gruppo 12-35 è significativamente inferiore all'AUC media del gruppo 36-60, utilizzando il test appropriato in base alla natura delle variabili. Questa strategia consentirà di analizzare l'influenza dell'attività fisica all'interno di ciascun gruppo sui parametri farmacocinetici di pazienti con caratteristiche più omogenee.

L'analisi di regressione lineare (bivariata, metodo Spearman) sarà utilizzata per valutare la relazione tra i parametri farmacocinetici del FVIII e diverse variabili indipendenti, come età, gruppo sanguigno noto, antigene/attività del VWF, parametri dell'attività fisica misurati utilizzando il SenseWear™ Armband e il punteggio HJHS . Inoltre, poiché i punteggi HJHS dipendono dall'età [18, 19], i risultati saranno aggiustati per l'età al punteggio HJHS. Le variabili indipendenti che saranno significativamente associate ai parametri farmacocinetici (soprattutto emivita e clearance) con p<0.05 saranno analizzate in un'analisi multivariata. Il programma convalidato MyPK Fit (Shire) verrà utilizzato per calcolare i parametri farmacocinetici del FVIII. Gli ultimi cinque anni di follow-up saranno utilizzati per stimare l'uso annuale del fattore di coagulazione (UI/kg/anno), il numero di sanguinamenti articolari per anno e la dose settimanale sulla profilassi (UI/kg/settimana).

Tutti i test saranno eseguiti considerando un livello di confidenza alpha=0.05. Le analisi saranno eseguite utilizzando il software SPSS (versione 21, Chicago, IL, USA) e il software GraphPad Prism (GraphPad Software, Inc, La Jolla, CA, USA).

Calcolo della dimensione del campione Trattandosi di una malattia rara e considerando la quantità di pazienti idonei disponibili da entrambi i centri, la dimensione del campione prevista è di circa N=20 pazienti. Una differenza significativa nel livello di attività fisica giornaliera di almeno 2000 passi è stata definita come endpoint primario e il livello di attività fisica corrispondente a 6000 ± 2000 e 12000 ± 1000 passi è stato assunto per i gruppi di 36-60 e 12-35 anni, rispettivamente. Una dimensione del campione di 10 soggetti in ciascun gruppo è stata stimata per l'80% di potenza e alfa 0,05.

La gestione delle analisi dei dati mancanti, non utilizzati e spuri escluderà i dati mancanti. I dati inutilizzati e falsi saranno elencati nel rapporto dello studio clinico per includere il/i motivo/i.

Comitato etico e autorità di regolamentazione Prima dell'arruolamento dei pazienti in questo studio, il protocollo, il modulo di consenso informato (vedere Allegato 3), qualsiasi materiale promozionale/pubblicità e qualsiasi altra informazione scritta da fornire saranno esaminati e approvati/preso parere favorevole dal CE e autorità di regolamentazione applicabili.

In caso di modifica del protocollo o di qualsiasi altra informazione fornita al soggetto, i documenti revisionati saranno esaminati e approvati/ricevuti parere favorevole dalla CE e dalle autorità di regolamentazione applicabili, ove applicabile. L'emendamento al protocollo sarà implementato solo dopo aver ricevuto l'approvazione da parte dello sponsor e, se necessario, dopo la notifica da parte dello sponsor dell'approvazione dell'autorità di regolamentazione applicabile.

Gli investigatori del consenso informato sceglieranno i pazienti per l'arruolamento in base ai criteri di ammissibilità dello studio.

Il ricercatore non eserciterà alcuna selettività in modo da non introdurre pregiudizi da questa fonte.

Tutti i pazienti devono firmare un modulo di consenso informato prima di entrare nello studio secondo i requisiti normativi applicabili. Prima dell'uso, il modulo di consenso informato sarà rivisto dalla CE. Il modulo di consenso informato includerà una spiegazione completa del trattamento proposto senza dichiarazioni a discarico. Ai pazienti sarà concesso un tempo sufficiente per prendere in considerazione la partecipazione allo studio. Firmando il modulo di consenso informato, i pazienti accettano di prendere parte allo studio.

Politica di riservatezza L'investigatore rispetterà la politica di riservatezza come descritto nell'Accordo di prova non interventistico.

Documenti dello studio e moduli per la segnalazione del caso Lo sperimentatore manterrà la documentazione completa e accurata dello studio in un file separato. La documentazione può includere cartelle cliniche, registrazioni che dettagliano l'avanzamento dello studio per ciascun soggetto, moduli di consenso informato firmati, corrispondenza con la CE, informazioni sull'arruolamento e sullo screening, CRF e rapporti di laboratorio. L'investigatore rispetterà le procedure per la registrazione e la comunicazione dei dati. Eventuali correzioni alla documentazione di studio dovranno essere effettuate come segue: 1) la prima voce sarà barrata interamente, rimanendo leggibile; e 2) ogni correzione deve essere datata e siglata dalla persona che corregge l'inserimento; è vietato l'uso di liquido correttore e di cancellazione.

Moduli di segnalazione dei casi L'investigatore è responsabile dell'acquisizione dei dati e della qualità dei dati registrati nelle CRF. Le CRF saranno fornite in formato cartaceo.

Solo il personale del centro di studio autorizzato registrerà o modificherà i dati sui CRF. Tutti i dati dovrebbero essere preferibilmente inseriti nelle CRF durante la visita di studio. Le modifiche a una CRF richiederanno la documentazione del motivo di ciascuna modifica.

Il trattamento dei dati da parte dello sponsor, compresa la garanzia della qualità dei dati, sarà conforme alle linee guida normative e alle procedure operative standard dello sponsor. I processi di gestione e controllo dei dati specifici per lo studio saranno descritti nel piano di gestione dei dati.

Conservazione di documenti e dati Lo sperimentatore conserverà la documentazione ei dati dello studio in conformità con i requisiti normativi applicabili e la politica di conservazione di documenti e dati, come descritto nell'Accordo di studio non interventistico.