Antagonismo del flumazenil con remimazolam nei pazienti sottoposti a trapianto di rene

Durante l'intervento sono stati implementati secondo uno standard unificato altri anestetici, monitoraggio intraoperatorio, gestione dei fluidi e gestione del dolore postoperatorio.

1. Monitoraggio intraoperatorio Tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti al seguente monitoraggio intraoperatorio di routine: pressione sanguigna, elettrocardiogramma, pulsossimetria, pressione di CO2 di fine espirazione, temperatura corporea e monitoraggio della profondità dell'anestesia. Il monitoraggio aggiuntivo come la pressione venosa centrale, la pressione arteriosa continua invasiva e la gittata cardiaca è stato selezionato in base alle esigenze cliniche e al giudizio dell'anestesista curante.

2. Regime anestetico

   Tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti ad anestesia generale con intubazione endotracheale e hanno ricevuto anestesia endovenosa totale con remimazolam. Per l'induzione dell'anestesia si raccomandava di somministrare remimazolam ad una velocità di 6-12 mg/kg/h fino alla perdita di coscienza; per il mantenimento si consiglia di somministrare in ragione di 0,5-2,0 mg/kg/h. Al termine dell'anestesia:

   Gruppo C: immediatamente dopo l'intervento chirurgico, è stato somministrato un volume uguale di soluzione salina (pari al volume di 0,5 mg di flumazenil), seguito da un volume uguale di soluzione salina (pari al volume di 0,3 mg di flumazenil) 25 minuti dopo.

   Gruppo R1: immediatamente dopo l'intervento chirurgico, sono stati somministrati 0,5 mg di flumazenil, seguiti da un uguale volume di soluzione salina (pari al volume di 0,3 mg di flumazenil) 25 minuti dopo.

   Gruppo R2: immediatamente dopo l'intervento chirurgico, sono stati somministrati 0,5 mg di flumazenil, seguiti da 0,3 mg di flumazenil 25 minuti dopo.

   Nessuno dei tre gruppi ha utilizzato anestetici inalatori come il sevoflurano o altri sedativi per via endovenosa come midazolam, dexmedetomidina o etomidate. Gli analgesici intraoperatori sono stati somministrati con remifentanil tramite infusione endovenosa continua. I miorilassanti includevano cisatracurio, con una singola iniezione endovenosa di cisatracurio 0,2 mg/kg per l’induzione per soddisfare le condizioni di rilassamento muscolare per l’intubazione tracheale, e un singolo bolo endovenoso intermittente di cisatracurio 0,05 mg/kg per mantenere il rilassamento muscolare secondo necessità per l’intervento chirurgico.

3. Gestione della profondità dell'anestesia Narcotrend è stato misurato come valore basale entro 60 minuti prima della somministrazione e il monitoraggio intraoperatorio della profondità dell'anestesia è stato condotto utilizzando Narcotrend. La dose di remimazolam è stata aggiustata in base all'emodinamica per garantire che la profondità dell'anestesia del paziente (indice Narcotrend, NCI) fosse mantenuta tra 27 e 60. (Se il valore NCI non poteva essere mantenuto a ≤ 60 o c'erano segni di potenziale anestesia inadeguata ( (ad esempio, tosse, sudorazione e movimento del paziente) e sono state somministrate le dosi massime di remimazolam in bolo e infusione, sono stati consentiti farmaci di salvataggio come midazolam o propofol.)
4. Gestione della pressione arteriosa Il controllo intraoperatorio della pressione arteriosa mirava a mantenere una pressione arteriosa media (MAP) non inferiore a 65 mmHg, che rappresentava la pressione arteriosa minima tollerata dall'anestesista durante l'intervento, non il valore target. È possibile adottare obiettivi di gestione della pressione arteriosa intraoperatoria più alti o più bassi in base alle condizioni del partecipante e/o alle esigenze del chirurgo. L'uso di farmaci vasoattivi è stato ridotto al minimo. Se erano necessari farmaci vasoattivi, venivano utilizzati efedrina 5 mg (dose massima non superiore a 30 mg) e norepinefrina 10 µg in bolo endovenoso o infusione continua. La norepinefrina è stata preparata e utilizzata come segue: 2 mg di norepinefrina bitartrato sono stati diluiti in 100 mL di soluzione salina ad una concentrazione di 20 µg/mL, con una dose iniziale di 0,01 µg/kg/min. La dose è stata aggiustata in tempo reale in base alla pressione arteriosa intraoperatoria, utilizzando la quantità minima di farmaco necessaria per mantenere la MAP target. In caso di bradicardia grave (<40 battiti/min), la velocità di infusione di norepinefrina potrebbe essere ridotta e una dose appropriata di atropina potrebbe essere somministrata per via endovenosa in base al giudizio dell'anestesista.
5. Gestione respiratoria Durante l'intervento chirurgico è stata raccomandata una strategia di ventilazione polmonare protettiva: impostazione di un volume corrente di 6-8 ml/kg, un rapporto inspirazione-espirazione di 1:2 e regolazione della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) a 5-10 cmH2O , mantenendo la pressione di CO2 di fine espirazione tra 35-45 mmHg e utilizzando manovre periodiche di reclutamento polmonare. Al termine dell'intervento è stata ripristinata la respirazione spontanea nel più breve tempo possibile ed è stato rimosso il tubo endotracheale.
6. Gestione dei fluidi I cristalloidi erano i fluidi principali raccomandati durante l'intervento chirurgico, seguendo una strategia di gestione dei fluidi moderatamente liberale.
7. Altri punti di gestione Durante l'intervento chirurgico sono state raccomandate misure di riscaldamento complete per mantenere la temperatura interna a 37°C. Sono state raccomandate trasfusioni di sangue sulla base del sanguinamento e dell'emogasanalisi arteriosa per mantenere i livelli di emoglobina a ≥ 70 g/L. La gestione del dolore postoperatorio è stata selezionata in base alle preferenze preoperatorie del partecipante e al giudizio dell'anestesista per fornire il miglior sollievo dal dolore per il partecipante.
8. Gestione postoperatoria Gruppo C: immediatamente dopo l'intervento chirurgico, è stato somministrato un volume uguale di soluzione salina (pari al volume di 0,5 mg di flumazenil), seguito da un volume uguale di soluzione salina (pari al volume di 0,3 mg di flumazenil) 25 minuti dopo.

Gruppo R1: immediatamente dopo l'intervento chirurgico, sono stati somministrati 0,5 mg di flumazenil, seguiti da un uguale volume di soluzione salina (pari al volume di 0,3 mg di flumazenil) 25 minuti dopo.

Gruppo R2: immediatamente dopo l'intervento chirurgico, sono stati somministrati 0,5 mg di flumazenil, seguiti da 0,3 mg di flumazenil 25 minuti dopo.

Campioni di sangue arterioso da 3 ml sono stati raccolti in provette di plastica contenenti EDTA K3 (Becton Dickinson, Germania) al T1 (fine dell'intervento), T2 (25 minuti dopo la fine dell'intervento) e T3 (50 minuti dopo la fine dell'intervento). . Il catetere arterioso è stato lavato con 2 ml di soluzione salina dopo ogni prelievo di campione. I campioni sono stati mantenuti in acqua ghiacciata e centrifugati a circa 2000 giri al minuto a 4°C per 10 minuti entro 40 minuti dalla raccolta. Il plasma è stato separato in tubi di polipropilene (tubi criogenici Nunc cryogenic vial, Thermo Fisher Scientific, USA) entro 15 minuti e conservato a -70°C. È stato registrato il tempo di raccolta del campione. I campioni sono stati inviati a una società di analisi terza per l'analisi entro due mesi dalla raccolta.

I dati registrati includevano il tempo necessario all'apertura degli occhi, il tempo di estubazione, la quantità di remimazolam utilizzata, l'uso di analgesici intraoperatori, i parametri emodinamici al T0 (ricovero), T1, T2 e T3, i punteggi MMSE 24 ore e 72 ore prima e dopo l'intervento chirurgico, i valori di narcotrend a T0, T1, T2 e T3, tempo di permanenza in PACU e incidenza di nausea e vomito durante la permanenza in PACU; complicanze postoperatorie quali atelettasia, eventi cardiovascolari e cerebrovascolari (ictus, infarto miocardico), mortalità per tutte le cause entro 30 giorni dopo l'intervento, durata totale della degenza ospedaliera (giorni) per i sopravvissuti entro 30 giorni dopo l'intervento e riammissioni non pianificate entro 30 giorni dopo l'intervento.