Flumazenilový antagonismus remimazolamu u pacientů po transplantaci ledvin

Během operace byla podle jednotného standardu zavedena další anestetika, intraoperační monitorování, tekutinový management a léčba pooperační bolesti.

1. Intraoperační monitorování Všichni účastníci studie podstoupili následující rutinní intraoperační monitorování: krevní tlak, elektrokardiogram, pulzní oxymetrii, end-tidal tlak CO2, tělesnou teplotu a monitorování hloubky anestezie. Další monitorování, jako je centrální žilní tlak, invazivní kontinuální arteriální krevní tlak a srdeční výdej, bylo zvoleno na základě klinických potřeb a úsudku ošetřujícího anesteziologa.

2. Anestetický režim

   Všichni účastníci studie podstoupili celkovou anestezii s endotracheální intubací a dostali celkovou intravenózní anestezii remimazolamem. Pro úvod do anestezie bylo doporučeno podávat remimazolam rychlostí 6-12 mg/kg/h až do ztráty vědomí; pro udržení bylo doporučeno podávat rychlostí 0,5-2,0 mg/kg/h. Na konci anestezie:

   Skupina C: Bezprostředně po chirurgickém zákroku byl podán stejný objem fyziologického roztoku (rovnající se objemu 0,5 mg flumazenilu), následovaný stejným objemem fyziologického roztoku (rovnajícímu se objemu 0,3 mg flumazenilu) o 25 minut později.

   Skupina R1: Bezprostředně po chirurgickém zákroku bylo podáno 0,5 mg flumazenilu a následně stejný objem fyziologického roztoku (rovný objemu 0,3 mg flumazenilu) o 25 minut později.

   Skupina R2: Bezprostředně po operaci bylo podáno 0,5 mg flumazenilu, po 25 minutách 0,3 mg flumazenilu.

   Žádná ze tří skupin nepoužívala inhalační anestetika, jako je sevofluran, nebo jiná intravenózní sedativa, jako je midazolam, dexmedetomidin nebo etomidát. Intraoperační analgetika byla podávána s remifentanilem kontinuální intravenózní infuzí. Svalová relaxancia zahrnovala cisatrakurium s jednou intravenózní injekcí cisatrakuria 0,2 mg/kg pro indukci, aby byly splněny podmínky svalové relaxace pro tracheální intubaci, a intermitentní jednorázový intravenózní bolus cisatrakuria 0,05 mg/kg pro udržení svalové relaxace podle potřeby pro operaci.

3. Hloubka řízení anestezie Narcotrend byla měřena jako výchozí hodnota během 60 minut před podáním a intraoperační monitorování hloubky anestezie bylo prováděno pomocí Narcotrend. Dávka remimazolamu byla upravena podle hemodynamiky, aby se zajistilo, že hloubka anestezie pacienta (Narcotrend Index, NCI) se udrží mezi 27 a 60. (Pokud by nebylo možné udržet hodnotu NCI na ≤ 60 nebo se objevily známky potenciální nedostatečné anestezie ( kašel, pocení a pohyb pacienta) a byly podány maximální bolusové a infuzní dávky remimazolamu, byly povoleny záchranné léky, jako je midazolam nebo propofol.)
4. Řízení krevního tlaku Intraoperační kontrola krevního tlaku měla za cíl udržet střední arteriální tlak (MAP) minimálně 65 mmHg, což byl minimální krevní tlak tolerovaný anesteziologem během operace, nikoli cílová hodnota. Vyšší nebo nižší intraoperační cíle řízení krevního tlaku mohou být přijaty na základě stavu účastníka a/nebo požadavků chirurga. Použití vazoaktivních léků bylo minimalizováno. Pokud byly potřeba vazoaktivní léky, byl použit efedrin 5 mg (maximální dávka nepřesahující 30 mg) a norepinefrin 10 µg intravenózní bolus nebo kontinuální infuze. Norepinefrin byl připraven a použit následovně: 2 mg noradrenalinu bitartrátu byly zředěny ve 100 ml fyziologického roztoku na koncentraci 20 ug/ml, s počáteční dávkou 0,01 ug/kg/min. Dávka byla upravena v reálném čase na základě intraoperačního krevního tlaku s použitím minimálního množství léku nezbytného k udržení cílového MAP. V případě těžké bradykardie (< 40 tepů/min) může být rychlost infuze norepinefrinu snížena a na základě úsudku anesteziologa by mohla být podána vhodná dávka atropinu intravenózně.
5. Řízení dýchání Během operace byla doporučena strategie plicní ochranné ventilace: nastavení dechového objemu 6–8 ml/kg, poměr inspirace a výdechu 1:2 a úprava pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) na 5–10 cmH2O udržováním tlaku CO2 na konci výdechu mezi 35-45 mmHg a používáním pravidelných manévrů náboru plic. Spontánní dýchání bylo na konci operace co nejdříve obnoveno a endotracheální trubice byla odstraněna.
6. Řízení tekutin Krystaloidy byly primární tekutiny doporučované během operace podle mírně liberální strategie řízení tekutin.
7. Další body managementu Během operace byla doporučena komplexní opatření pro zahřívání, aby se teplota jádra udržela na 37 °C. Krevní transfuze byly doporučeny na základě krvácení a analýzy arteriálních krevních plynů k udržení hladiny hemoglobinu na ≥70 g/l. Léčba pooperační bolesti byla vybrána na základě předoperačních preferencí účastníka a úsudku anesteziologa, aby účastníkovi poskytla nejlepší úlevu od bolesti.
8. Pooperační léčba Skupina C: Bezprostředně po operaci byl podán stejný objem fyziologického roztoku (rovný objemu 0,5 mg flumazenilu) a poté stejný objem fyziologického roztoku (rovný objemu 0,3 mg flumazenilu) o 25 minut později.

Skupina R1: Bezprostředně po chirurgickém zákroku bylo podáno 0,5 mg flumazenilu a následně stejný objem fyziologického roztoku (rovný objemu 0,3 mg flumazenilu) o 25 minut později.

Skupina R2: Bezprostředně po operaci bylo podáno 0,5 mg flumazenilu, po 25 minutách 0,3 mg flumazenilu.

Vzorky arteriální krve o objemu 3 ml byly odebrány do plastových zkumavek obsahujících EDTA K3 (Becton Dickinson, Německo) v T1 (konec operace), T2 (25 minut po ukončení operace) a T3 (50 minut po ukončení operace). . Arteriální katétr byl po každém odběru vzorku propláchnut 2 ml fyziologického roztoku. Vzorky byly udržovány na ledové vodě a centrifugovány při přibližně 2000 ot./min při 4 °C po dobu 10 minut během 40 minut od odběru. Plazma byla rozdělena do polypropylenových zkumavek (kryogenní zkumavky Nunc cryogenic vial, Thermo Fisher Scientific, USA) během 15 minut a skladována při -70 °C. Byla zaznamenána doba odběru vzorku. Vzorky byly do dvou měsíců od odběru odeslány k analýze testovací společnosti třetí strany.

Zaznamenaná data zahrnovala dobu do otevření oka, dobu extubace, množství použitého remimazolamu, intraoperační použití analgetik, hemodynamické parametry v T0 (přijetí), T1, T2 a T3, skóre MMSE 24 h a 72 h před a po operaci, hodnoty Narcotrend v T0, T1, T2 a T3, doba pobytu v PACU a výskyt nauzey a zvracení během pobytu v PACU; pooperační komplikace, jako je atelektáza, kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody (mrtvice, infarkt myokardu), mortalita ze všech příčin do 30 dnů po operaci, celková délka hospitalizace (dny) u přeživších do 30 dnů po operaci a neplánované opětovné přijetí do 30 dnů po operaci.