TIPS 後の肝性脳症の予防のための大きな自発的門脈体循環シャントの塞栓術

経頸静脈肝内門脈体循環シャント (TIPS) は、1988 年以来 20 年以上にわたって、門脈圧亢進症の合併症の一部、特に静脈瘤出血や従来の治療法に難治性の腹水を治療するために使用されてきました。 ただし、この手順には、シャント機能障害と肝性脳症 (HE) という 2 つの大きな欠点があります。 特に、拡張ポリテトラフルオロエチレン (ePTFE) で覆われたステントの使用により、シャント機能不全のリスクが大幅に減少しましたが、これらの新しいステントでも TIPS 後の HE は問題のままです。

TIPS 後の HE の発生率は、最初の 1 年間で HE の 5% から 35% の範囲であり、TIPS 後の最初の数か月間は特に頻繁に発生する傾向があり、時間が経つにつれてあまり一般的ではなくなります。 メタアナリシスによると、年齢が高くなり、以前の HE と高い Child-Pugug クラス/スコアが、TIPS 後の HE の最も強力な予測因子でした。

TIPS 後の HE の管理についてはコンセンサスがありません。 TIPS 後のエピソード性 HE は、伝統的に治療することができます。 このタイプの HE の治療の基本は、誘発事象の特定と治療、および患者の一般的なサポートです。 標準治療に反応しない難治性 HE は、私たちの意見では、患者が TIPS で治療されなければならない場合に直面する最も重要な問題です。 場合によっては、この合併症の発生により、患者の生活の質が大幅に低下し、治癒が病気よりも悪い場合があります。 難治性 HE は、ステントの直径を小さくするか、シャントを閉塞することで治療できます。 しかし、この手術には危険がないわけではなく、すべての患者で問題が解決しない可能性があり、TIPS で管理されるはずだった静脈瘤や難治性腹水などの門脈圧亢進症の合併症が、シャント整復の結果として再発する可能性があります。または閉塞。

その上、TIPS 後の HE の発生を効果的に予防するための確立された方法や薬はありません。 1 つの可能性は、TIPS 後の HE がシャントされた血液の量に関連していたため、小径のステントの使用です。 リッジオら。は、8 mm または 10 mm の PTFE で覆われたステントで作成された TIPS 後の HE の発生率を比較しましたが、8 mm グループでは TIPS 後の門脈圧亢進症による合併症が高かったため、研究は中止されました。 当センターでは、TIPS 後の肝硬変患者における血漿アンモニアに対する L-オルニチン-L-アスパラギン酸 (LOLA) の有効性を評価する RCT を実施しました。 肝硬変患者における静脈瘤の再出血を予防するための、8 mm または 10 mm のカバー付きステントを使用した TIPS の効果を再評価する別の RCT も実施中でした。

しかし、大規模な自発的門脈体循環シャント (SPSS) を持つ患者にとっては、塞栓術も治療の標的となる可能性があります。これらの循環 (門脈または静脈) の 1 つが高圧または閉塞されている場合に、圧力を下げるか、閉塞をバイパスするか、またはその両方を行うために、それらの中の流れを可能にします。 SPSSには、主に脾腎シャント、胃腎シャント、傍食道静脈、傍臍静脈などが含まれます。 非代償性肝硬変の患者では、門脈圧が著しく上昇し、一部の血液が脾臓静脈、短胃静脈、後胃静脈などの間の側副血管、すなわち SPSS によって体循環に迂回されました。 肝硬変患者における SPSS の自然史はまだ不明です。 ほとんどの患者は偶然に診断されました。

以前の報告では、肝硬変および門脈圧亢進症の患者における SPSS の発生率は 16% であり、難治性 HE の発生率は約 46% であることが示唆されています。 2005 年に発表された研究では、難治性 HE を伴う肝硬変患者の約 71% が大きな SPSS を持っていることが明らかになりました。 したがって、SPSS の存在は、許容可能な肝機能にもかかわらず、HE の持続または再発の説明を提供するだけでなく、治療標的を表す可能性もあります。 現在、いくつかのシリーズで、慢性治療抵抗性 HE の治療のための大型 SPSS の塞栓術が報告されています。今日まで、TIPS 後の HE の予防における大型 SPSS の塞栓術の安全性と有効性に関するデータはありませんでした。