Embolizacja dużych samoistnych przecieków wrotno-systemowych w zapobieganiu encefalopatii wątrobowej po zabiegu TIPS

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) jest stosowany od ponad 20 lat od 1988 roku w leczeniu niektórych powikłań nadciśnienia wrotnego, zwłaszcza krwawień z żylaków i wodobrzusza opornych na konwencjonalne leczenie. Jednak ta procedura ma dwie główne wady: dysfunkcję przecieku i encefalopatię wątrobową (HE). Warto zauważyć, że zastosowanie stentu pokrytego ekspandowanym politetrafluoroetylenem (ePTFE) znacznie zmniejszyło ryzyko dysfunkcji przetoki, ale po TIPS HE pozostaje problemem nawet w przypadku tych nowych stentów.

Częstość występowania HE po TIPS waha się od 5% do 35% HE w pierwszym roku i wydaje się być szczególnie częsta w pierwszych miesiącach po TIPS i mniejsza z czasem. Metaanaliza wykazała, że ​​zaawansowany wiek, wcześniejsza edukacja szkolna i wyższa klasa/wynik w skali Child-Pugh były najsilniejszymi czynnikami predykcyjnymi dla szkolnictwa wyższego po TIPS.

Nie ma zgody co do zarządzania post-TIPS HE. Epizodyczny HE po TIPS można leczyć tradycyjnie. Podstawą leczenia tego typu HE jest identyfikacja i leczenie zdarzenia wywołującego oraz ogólne wsparcie pacjentów. Oporna HE niereagująca na standardowe leczenie jest naszym zdaniem najważniejszym problemem, z jakim boryka się pacjent, który musi być leczony metodą TIPS. W niektórych przypadkach wystąpienie tego powikłania może głęboko obniżyć jakość życia pacjenta, a wyleczenie może być gorsze niż sama choroba. Oporny na leczenie HE można leczyć poprzez zmniejszenie średnicy stentu lub zamknięcie zastawki. Procedura ta nie jest jednak pozbawiona niebezpieczeństw i może nie u wszystkich pacjentów rozwiązać problem, a powikłania nadciśnienia wrotnego, takie jak żylaki czy oporne na leczenie wodobrzusze, które miały być leczone metodą TIPS, mogą nawrócić w wyniku redukcji przecieku lub okluzja.

Poza tym nie ma ustalonych metod ani leków, które skutecznie zapobiegałyby występowaniu HE po TIPS. Jedną z możliwości jest zastosowanie stentów o małej średnicy, ponieważ po TIPS HE był związany z ilością przetaczanej krwi. Riggio i in. porównali częstość występowania HE po TIPS utworzonych stentami pokrytymi PTFE 8 lub 10 mm i badanie przerwano z powodu większych powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym po TIPS w grupie 8 mm. Nasze centrum przeprowadziło RCT w celu oceny skuteczności L-ornityny-L-asparaginianu (LOLA) na amoniak w osoczu u pacjentów z marskością wątroby po TIPS. Trwało również kolejne RCT, w którym ponownie oceniano wpływ TIPS ze stentem pokrytym 8 lub 10 mm na zapobieganie nawrotom krwawienia z żylaków u pacjentów z marskością wątroby.

Ale dla osób z dużymi spontanicznymi przeciekami wrotno-systemowymi (SPSS) embolizacja może również stanowić cel terapeutyczny. SPSS to, jak sama nazwa wskazuje, potencjalna komunikacja między krążeniem żyły wrotnej a układowym krążeniem żylnym, które może się otwierać, rozwijać i potencjalnie rosnąć do umożliwiają przepływ w ich obrębie, gdy jeden z tych krążenia (wrotny lub żylny) ma wysokie ciśnienie lub jest niedrożny lub jedno i drugie w celu zmniejszenia ciśnienia lub obejścia niedrożności lub obu. SPSS obejmuje głównie przeciek śledzionowy, przeciek żołądkowo-nerkowy, żyłę okołoprzełykową, żyłę okołopępkową i in. U pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby ciśnienie żyły wrotnej znacznie wzrosło, a część krwi została skierowana do krążenia systemowego przez naczynia oboczne między żyłą śledzionową, krótkimi żyłami żołądkowymi, żyłą tylną żołądka i tak dalej, a mianowicie SPSS. Historia natury SPSS u pacjentów z marskością wątroby jest nadal niejasna. Większość pacjentów została zdiagnozowana przypadkowo.

Wcześniejsze doniesienia sugerowały, że częstość występowania SPSS wynosiła 16% u pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym, a częstość występowania opornej na leczenie HE wynosiła około 46%. Badanie opublikowane w 2005 roku wykazało, że około 71% pacjentów z marskością wątroby i oporną na leczenie HE ma duży SPSS. Dlatego obecność SPSS nie tylko wyjaśnia utrzymywanie się lub nawrót HE pomimo akceptowalnej czynności wątroby, ale może również stanowić cel terapeutyczny. Obecnie w kilku seriach opisano embolizację dużych SPSS w leczeniu przewlekłego HE opornego na leczenie. Do tej pory nie było danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności embolizacji dużych SPSS w zapobieganiu HE po TIPS.