Suurten spontaanien portosysteemisten shunttien embolisaatio TIPS:n jälkeisen maksaenkefalopatian ehkäisemiseksi

Transjugulaarista intrahepaattista portosysteemistä shunttia (TIPS) on käytetty yli 20 vuoden ajan vuodesta 1988 lähtien joidenkin portaaliverenpaineen komplikaatioiden, erityisesti suonikohjujen verenvuodon ja tavanomaiselle hoidolle vastustuskykyisen vesivatsan hoitoon. Tällä menetelmällä on kuitenkin kaksi suurta haittaa: shunttihäiriö ja hepaattinen enkefalopatia (HE). Huomionarvoista on, että laajennetulla polytetrafluorietyleenillä (ePTFE) päällystetyn stentin käyttö on vähentänyt huomattavasti shuntin toimintahäiriön riskiä, ​​mutta TIPS:n jälkeinen HE on edelleen ongelma näiden uusien stenttien kanssa.

TIPS:n jälkeisen HE:n ilmaantuvuus vaihtelee 5 %:n ja 35 %:n välillä ensimmäisen vuoden aikana, ja se on erityisen yleistä ensimmäisten kuukausien aikana TIPS:n jälkeen ja harvemmin ajan myötä. Meta-analyysin mukaan lisääntynyt ikä, aikaisempi HE ja korkeampi Child-Pugh-luokka/pistemäärä olivat vahvimmat ennustajat TIPS:n jälkeiselle HE:lle.

TIPS HE:n jälkeisen hallinnon johdosta ei ole yksimielisyyttä. Episodinen HE TIPSin jälkeen voidaan hoitaa perinteisesti. Tämän tyyppisen HE:n hoidon kulmakiviä ovat ennaltaehkäisevän tapahtuman tunnistaminen ja hoito sekä potilaiden yleinen tuki. Refraktiivinen HE, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon, on mielestämme tärkein ongelma, kun potilasta joutuu hoitamaan TIPS:llä. Joissakin tapauksissa tämän komplikaation ilmaantuminen voi heikentää syvästi potilaan elämänlaatua ja parantuminen voi olla sairautta pahempi. Tulenkestävä HE voidaan hoitaa pienentämällä stentin halkaisijaa tai tukkimalla shuntti. Toimenpide ei kuitenkaan ole vaaraton eikä välttämättä ratkaise ongelmaa kaikilla potilailla, ja portaaliverenpainetaudin komplikaatiot, kuten suonikohjut tai refraktaarinen askites, joita TIPS:n oli tarkoitus hoitaa, voivat uusiutua shuntin pienentämisen seurauksena. tai okkluusio.

Lisäksi ei ole olemassa vakiintuneita menetelmiä tai lääkkeitä, joilla estetään tehokkaasti HE: n esiintyminen TIPS:n jälkeen. Yksi mahdollisuus on halkaisijaltaan pienten stenttien käyttö, koska TIPS:n jälkeinen HE liittyi ohitetun veren määrään. Riggio et ai. vertaili HE:n ilmaantuvuutta 8 tai 10 mm:n PTFE:llä päällystetyillä stenteillä luotujen TIPS:ien jälkeen ja tutkimus keskeytettiin portaaliverenpaineesta johtuvien suurempien komplikaatioiden vuoksi TIPS:n jälkeen 8 mm:n ryhmässä. Keskuksessamme suoritettiin RCT arvioidakseen L-ornitiini-L-aspartaatin (LOLA) tehokkuutta plasman ammoniakkiin kirroosipotilailla TIPS:n jälkeen. Toisessa RCT:ssä arvioitiin uudelleen TIPS:n vaikutusta 8 tai 10 mm:n peitetyllä stentillä suonikohjujen verenvuodon ehkäisyyn kirroosipotilailla.

Mutta niille, joilla on suuret spontaanit portosysteemiset shuntit (SPSS), embolisaatio voi olla myös terapeuttinen kohde. SPSS on nimensä mukaisesti mahdollinen viestintä portaalilaskimoverenkierron ja systeemisen laskimoverenkierron välillä, joka voi avautua, kehittyä ja mahdollisesti kasvaa mahdollistaa virtauksen niissä, kun yhdessä näistä verenkierroista (portaali tai laskimo) on korkea paine tai se on tukkeutunut tai molemmat pyrkivät vähentämään painetta tai ohittamaan tukos tai molemmat. SPSS sisältää pääasiassa splenorenaalisen shuntin, gastrorenaalisen shuntin, paraesofageaalisen suonen, paraumbilikaalisen laskimon jne. Potilailla, joilla oli dekompensoitunut kirroosi, porttilaskimopaine nousi merkittävästi ja osa verestä ohjautui systeemiseen verenkiertoon pernalaskimon, lyhyiden mahalaskimoiden, takasuoneen mahalaskimon ja niin edelleen, nimittäin SPSS:n, välissä. Maksakirroosipotilaiden SPSS:n luonnehistoria on edelleen epäselvä. Suurin osa potilaista sai diagnoosin sattumalta.

Aiemmat raportit ovat ehdottaneet, että SPSS:n ilmaantuvuus oli 16 % potilailla, joilla oli maksakirroosi ja portaalihypertensio, ja refraktaarisen HE:n ilmaantuvuus oli noin 46 %. Vuonna 2005 julkaistu tutkimus paljasti, että noin 71 prosentilla potilaista, joilla on refraktaarinen HE kirroosi, on suuri SPSS. Siksi SPSS:n läsnäolo ei ainoastaan ​​selitä HE:n pysymistä tai toistumista hyväksyttävästä maksan toiminnasta huolimatta, vaan se voi myös olla terapeuttinen kohde. Nykyään useissa sarjoissa on raportoitu suurten SPSS:ien embolisoinnista kroonisen terapiaresistentin HE:n hoitoon. Tähän mennessä ei ole ollut tietoa suurten SPSS:n embolisoinnin turvallisuudesta ja tehokkuudesta TIPS:n jälkeisen HE:n ehkäisyssä.