Embolisering af store spontane portosystemiske shunts til forebyggelse af post-TIPS hepatisk encefalopati

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) er blevet brugt i mere end 20 år siden 1988 til at behandle nogle af komplikationerne ved portal hypertension, især variceal blødning og ascites, der er refraktær over for konventionel behandling. Denne procedure har dog to store ulemper: shuntdysfunktion og hepatisk encefalopati (HE). Bemærkelsesværdigt har brugen af ​​ekspanderet polytetrafluorethylen (ePTFE)-dækket stent signifikant reduceret risikoen for shuntdysfunktion, men post-TIPS HE forbliver et problem selv med disse nye stents.

Hyppigheden af ​​post-TIPS HE varierer mellem 5 % og 35 % HE i løbet af det første år og har tendens til at være særligt hyppig i de første måneder efter TIPS og mindre almindelig med tiden. Meta-analyse har vist, at øget alder, tidligere HE og højere Child-Pugh klasse/score var de mest robuste forudsigere for post-TIPS HE.

Der er ingen konsensus om ledelsen af ​​post-TIPS HE. Episodisk HE efter TIPS kan behandles traditionelt. Hjørnestenene i behandlingen af ​​denne type HE er identifikation og behandling af den udløsende hændelse og den generelle støtte fra patienterne. Refraktær HE, der ikke reagerer på standardbehandling, er efter vores mening det vigtigste problem, man står over for, når en patient skal behandles med TIPS. I nogle tilfælde kan forekomsten af ​​denne komplikation nedsætte patientens livskvalitet dybt, og kuren kan være værre end sygdommen. Refraktær HE kan behandles ved at reducere stentens diameter eller ved at lukke shunten. Proceduren er dog ikke uden farer og løser muligvis ikke problemet hos alle patienter, og komplikationerne til portal hypertension, såsom varicer eller refraktær ascites, som skulle håndteres af TIPS, kan opstå igen som følge af shuntreduktion eller okklusion.

Desuden er der ingen etablerede metoder eller lægemidler til effektivt at forhindre forekomsten af ​​HE efter TIPS. En mulighed er brugen af ​​stents med en lille diameter, da post-TIPS HE var relateret til mængden af ​​shuntet blod. Riggio et al. sammenlignede forekomsten af ​​HE efter TIPS skabt med 8- eller 10-mm PTFE-dækkede stents, og undersøgelsen blev stoppet på grund af højere komplikationer på grund af portal hypertension efter TIPS i 8-mm-gruppen. Vores center udførte en RCT for at evaluere effektiviteten af ​​L-ornithin-L-aspartat (LOLA) på plasmaammoniak hos cirrosepatienter efter TIPS. En anden RCT, der reevaluerede effekten af ​​TIPS med 8- eller 10 mm dækket stent til forebyggelse af variceal genblødning hos cirrosepatienter, var også undervejs.

Men for dem med store spontane portosystemiske shunts (SPSS), kan embolisering også repræsentere et terapeutisk mål. SPSS er, som navnet antyder, potentiel kommunikation mellem den portale venøse cirkulation og den systemiske venøse cirkulation, der kan åbne, udvikle sig og potentielt vokse til muliggør flow i dem, når en af ​​disse cirkulationer (portal eller venøs) har højt tryk eller er blokeret eller begge i et forsøg på at reducere trykket eller omgå en obstruktion eller begge dele. SPSS omfatter hovedsageligt splenorenal shunt, gastroenal shunt, paraesophageal vene, paraumbilical vene, et al. For patienter med dekompenseret cirrhose steg portalvenetrykket signifikant, og noget blod blev omdirigeret til det systemiske kredsløb af kollaterale kar mellem splenorenalvenen, korte gastriske vener, posterior gastrisk vene, og så videre, nemlig SPSS. Historien om SPSS hos patienter med levercirrhose er stadig uklar. De fleste patienter blev diagnosticeret tilfældigt.

Tidligere rapporter har antydet, at forekomsten af ​​SPSS var 16 % hos patienter med levercirrhose og portal hypertension, og forekomsten af ​​refraktær HE var omkring 46 %. En undersøgelse offentliggjort i 2005 afslørede, at omkring 71 % af patienterne med skrumpelever med refraktær HE har stor SPSS. Derfor giver tilstedeværelsen af ​​en SPSS ikke kun en forklaring på persistensen eller gentagelsen af ​​HE på trods af en acceptabel leverfunktion, den kan også repræsentere et terapeutisk mål. I dag har flere serier rapporteret embolisering af store SPSS'er til behandling af kronisk terapi-refraktær HE. Til dato var der ingen data om sikkerheden og effektiviteten af ​​embolisering af store SPSS til forebyggelse af post-TIPS HE.