Embolizzazione di ampi shunt portosistemici spontanei per la prevenzione dell'encefalopatia epatica post-TIPS

Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) è stato utilizzato per più di 20 anni dal 1988 per trattare alcune delle complicanze dell'ipertensione portale, in particolare il sanguinamento delle varici e l'ascite refrattaria alla terapia convenzionale. Tuttavia, questa procedura presenta due principali svantaggi: la disfunzione dello shunt e l'encefalopatia epatica (HE). In particolare, l'uso di stent rivestiti di politetrafluoroetilene espanso (ePTFE) ha ridotto significativamente il rischio di disfunzione dello shunt, ma il post-TIPS HE rimane un problema anche con questi nuovi stent.

L'incidenza di HE post-TIPS varia tra il 5% e il 35% HE durante il primo anno e tende ad essere particolarmente frequente durante i primi mesi dopo TIPS e meno comune con il tempo. La meta-analisi ha evidenziato che l'aumento dell'età, l'HE precedente e la classe/punteggio Child-Pugh più elevato erano i predittori più robusti per l'HE post-TIPS.

Non c'è consenso sulla gestione del post-TIPS HE. HE episodica dopo TIPS può essere trattata tradizionalmente. I cardini del trattamento di questo tipo di HE sono l'identificazione e il trattamento dell'evento scatenante e il supporto generale dei pazienti. L'HE refrattario che non risponde al trattamento standard è, a nostro avviso, il problema più importante affrontato quando un paziente deve essere trattato con TIPS. In alcuni casi, l'insorgere di questa complicanza può ridurre profondamente la qualità della vita del paziente e la cura può essere peggiore della malattia. L'HE refrattario può essere trattato riducendo il diametro dello stent o occludendo lo shunt. Tuttavia, la procedura non è priva di pericoli e potrebbe non risolvere il problema in tutti i pazienti, e le complicanze dell'ipertensione portale, come le varici o l'ascite refrattaria, che avrebbero dovuto essere gestite dalla TIPS, possono ripresentarsi come conseguenza della riduzione dello shunt od occlusione.

Inoltre, non esistono metodi o farmaci consolidati per prevenire efficacemente l'insorgenza di HE dopo TIPS. Una possibilità è l'uso di stent di piccolo diametro, poiché post-TIPS HE era correlato alla quantità di sangue deviato. Riggio et al. ha confrontato l'incidenza di HE dopo la TIPS creata con stent rivestiti in PTFE da 8 o 10 mm e lo studio è stato interrotto a causa delle maggiori complicanze dovute all'ipertensione portale dopo la TIPS nel gruppo da 8 mm. Il nostro centro ha eseguito un RCT per valutare l'efficacia di L-ornitina-L-aspartato (LOLA) sull'ammoniaca plasmatica in pazienti cirrotici dopo TIPS. Era in corso anche un altro RCT che rivalutava l'effetto della TIPS con stent ricoperto da 8 o 10 mm per la prevenzione del risanguinamento da varici nei pazienti cirrotici.

Ma per quelli con grandi shunt portosistemici spontanei (SPSS), l'embolizzazione potrebbe anche rappresentare un obiettivo terapeutico. SPSS è, come suggerisce il nome, potenziali comunicazioni tra la circolazione venosa portale e la circolazione venosa sistemica che possono aprirsi, svilupparsi e potenzialmente crescere fino a consentire il flusso al loro interno quando una di queste circolazioni (portale o venosa) ha una pressione elevata o è ostruita o entrambe nel tentativo di ridurre la pressione o bypassare un'ostruzione o entrambe. Gli SPSS includono principalmente shunt splenorenale, shunt gastrorenale, vena paraesofagea, vena paraombelicale, et al. Per i pazienti con cirrosi scompensata, la pressione della vena porta aumentava significativamente e parte del sangue veniva deviato alla circolazione sistemica dai vasi collaterali tra la vena splenorenale, le vene gastriche corte, la vena gastrica posteriore e così via, vale a dire la SPSS. La storia della natura della SPSS nei pazienti con cirrosi epatica non è ancora chiara. La maggior parte dei pazienti è stata diagnosticata per caso.

Rapporti precedenti hanno suggerito che l'incidenza di SPSS era del 16% nei pazienti con cirrosi epatica e ipertensione portale e l'incidenza di HE refrattaria era di circa il 46%. Uno studio pubblicato nel 2005 ha rivelato che circa il 71% dei pazienti con cirrosi con HE refrattaria ha SPSS di grandi dimensioni. Pertanto, la presenza di un SPSS non solo fornisce una spiegazione per la persistenza o la recidiva di HE nonostante una funzionalità epatica accettabile, ma potrebbe anche rappresentare un obiettivo terapeutico. Al giorno d'oggi, diverse serie hanno riportato l'embolizzazione di grandi SPSS per il trattamento dell'HE cronica refrattaria alla terapia. Ad oggi, nessun dato riguardava la sicurezza e l'efficacia dell'embolizzazione di grandi SPSS nella prevenzione dell'HE post-TIPS.