書面による事前指示を増やすための看護師主導の患者中心の介入 (anticip@imad)

背景と理論的根拠: スイスでは、突然の予期せぬ死亡は年間わずか 10% であり、約 3 分の 2 の人が生命を制限する状態のために中長期の医療を受けた後に病気で死亡しています。 人口の大部分は、終末期ケアのためのアドバンス ケア プランニング (ACP) のプロセスと予想される指令 (AD) の使用に投資された関心を持っています。 AD の目的は、能力や識別力が失われた場合に備えて、医療専門家に自分の好み、信念、価値観、または恐怖を示し、代理を選択する機会を人々に与えることです。

AD の有用性が認識されているにもかかわらず、法的に完了した AD の割合を増やすための介入によって、AD の取り込みと使用が大幅に増加することはほとんどありません。 たとえば、文献によると、スイスでは成人の約 5 ～ 14% が AD を完了しています。 最近の調査によると、人々が AD について知らされていても、大多数の人は AD を書くことによって自分の選択を形式化していません。 これは、患者が AD のプロセスに関与するように (受動的または積極的に) 奨励する最善の方法と、医療専門家がどのように患者をサポートできるかについての疑問を提起します。

予想される意思決定における現在の展開は、従来の AD の完了からアドバンス ケア プランニング (ACP) に移行しました。 この概念は、ケアと治療の共通の方向性を定義することを目的とした、患者、近親者、および医療専門家の間のコミュニケーションの継続的な発展と見なされています。 AD は現在、嗜好、ケアの目標、延命治療、緩和オプション、代理意思決定、文書化 (AD として) に焦点を当てた ACP プロセスの一部と見なされています。

最近のシステマティック レビューの中には、ACP 介入、設定関係者、設計、手段、または結果の不均一性を強調するものがあります。 さまざまな集団に対するACP介入の有効性、より具体的にはADの完了と終末期の話し合いの発生における有効性がいくつかの研究で示されています。 ただし、ACP のどの要素が効果的で、実際にどのように実装するのが最善かは明らかではありません。 それにもかかわらず、設定に関係なくACP介入を評価するための適切に実施されたRCTの欠如が残っています. そして、このトピックで介入プログラムを開発し、専門家、患者、近親者の終末期の問題に対する不快感など、ACPへの関与を制限する可能性のある障壁を克服することで、これを改善する必要があります.

入院期間はますます短縮されており、その結果、患者は終末期ケアのデリケートな問題について適切に話し合う立場にない可能性のある多くの専門家にさらされています。忍耐。 さらに、終末期（平均余命 6 か月未満）に近い集団に注目すると、患者の約 40% について、認知障害のために AD（したがって ACP）を開始するには遅すぎました。

したがって、平均余命を縮めている慢性変性状態の人など、「緩和ケアの初期段階」にある人に焦点を当てることは有益かもしれません。 したがって、自宅で複雑なACP介入を提供することが望ましい.この設定は、終末期の問題についての会話を開始するためのより最適な場所である.

最近、「カードゲーム」を使用して寿命の問題を調査する新しい研究手段が登場しました。 これらのツールは、寿命を迎えたときに会話を開始するための脅威のない方法と見なされますが、その特性、目的、および使用法は異なります (例: 「こんにちは」または「ゴーウィッシュ」)。

「ゴー・ウィッシュ」ツールは、私たちが興味を持っている集団の可能性を示しています。 これは、人々が終末期ケアの好みやオプションについて話し合い、アルツハイマー病でそれらを形式化し、自己決定を強化するのに役立つ、患者中心のアプローチです。 それは、医療専門家との共同パートナーシップと共有された意思決定を促進します。 これはシリアス ゲームに分類され、36 枚のカードで構成されており、各カードは、終末期ケアに関する個人のニーズ、価値観、信念に言及するステートメントを示しています。 これらの記述は、「良い死」の記述子に対応し、(a) 自分自身、(b) ケア (技術的、身体的、関係的、精神的)、 (c) 家族と近親者、(d) 終末期の状況と組織。 カードの使用経験は、テストされたさまざまな参加者 (看護師、患者、および近親者) に良好な実現可能性と受容性を示しました。 前述の ACP の介入と比較した場合の Go Wish の利点は、そのアクセスしやすさ (読み書きの障壁がない) であり、上記の他の介入のように病気に集中するのではなく、患者のニーズと希望に集中していることです。 この介入のもう 1 つの主な利点は、患者が自分が開発したいテーマについての議論を開始し、導くことです。つまり、患者自身の準備が尊重され、Prochaska の Transtheoretical モデルで定義されているような複雑なプロセスへの関与に反映されます。 このモデルは、変化に関連する 5 つのステップを提案しており、ACP で頻繁に使用される理論です。 ACP と AD のプロセスに関係する態度、意図、行動を変えるために各段階で必要なさまざまな戦略を指定するフレームワークを提供します。

それにもかかわらず、このモデルは、患者、その近親者、介護者、および医療専門家が ACP と AD を検討する際に経験するような、終末期の思考に存在する防御の心理的メカニズムに関連する複雑さを説明していません。 したがって、人々が AD を形式化することに消極的であることを理解し、この問題を回避する必要があります。 一方、心理社会的モデルである恐怖管理理論 (TMT) は、説明を提供することができます。 それは、他のすべての存在とは対照的に、人間は遅かれ早かれ必然的に死ぬという認識に直面しているという仮定に基づく理論的枠組みです。 彼らの人生の現実としての死の必然性のこの混合は、彼らの生存への努力と相まって、管理する必要がある麻痺した不安や恐怖を生み出す可能性があります.

TMTは、終末期の議論の文脈で以下に説明する心理的メカニズムの発生を調査するためのフレームワークのようです. いくつかの質的研究は、ACPプロセスに関与すると、人々が自分の死について時期尚早に考えるようになり、不必要な不安を生み出す可能性があることを示唆しています. 「深刻な病気と診断され、治療を受けたり提供したりすること」は、人々（専門家と一般の人々の両方）に自分自身の避けられない死を思い出させるため、ACPなどの健康志向の活動に従事する人々をどのように奨励するのが最善かという問題が生じます. TMT の観点からは、終末期の好みについての話し合いを促進することで、人々が自分の死に気づくのを助けることで、健康に関する不安を軽減することができます。

ゴーウィッシュ介入は、個人の重要な人生の側面に焦点を当てており、ACP と AD の完了過程における不安を軽減し、終末期ケアに見られる防御行動を緩和する可能性があります。

目的: TMT に基づいて、進行性慢性疾患の外来患者で一般的に使用される AD に関する標準化された情報と比較した Go Whish 介入の有効性を評価します。