서면 사전 지시서를 늘리기 위한 간호사 주도의 환자 중심 개입 (anticip@imad)

배경 및 근거: 스위스에서는 연간 사망의 10%만이 갑작스럽고 예기치 않게 발생하며 약 3분의 2는 삶을 제한하는 조건으로 중장기 의료 서비스를 받은 후 질병으로 사망합니다. 인구의 상당 부분이 임종 간호를 위한 ACP(Advanced Care Planning) 과정과 AD(예상 지침) 사용에 관심을 가지고 있습니다. AD의 목적은 사람들에게 자신의 선호도, 신념, 가치 또는 두려움을 의료 전문가에게 표시하고 능력과 분별력을 상실한 경우 대리자를 선택할 수 있는 기회를 제공하는 것입니다.

AD의 인지된 유용성에도 불구하고, 합법적으로 완성된 AD의 비율을 증가시키기 위한 개입은 그들의 이해와 사용에서 거의 증가하지 않았습니다. 예를 들어 문헌에 따르면 스위스에서는 성인의 약 5-14%가 AD를 완료했습니다. 최근 연구에 따르면 사람들이 AD에 대해 알고 있을 때에도 대부분의 사람들이 AD를 작성하여 선택을 공식화하지 않습니다. 이것은 환자가 AD 과정에 참여하도록 (수동적으로 또는 능동적으로) 격려하는 최선의 방법과 의료 전문가가 이를 지원할 수 있는 방법에 대한 질문을 제기합니다.

예상되는 의사 결정의 현재 개발은 AD의 전통적인 완료에서 ACP(Advance Care Planning)로 전환되었습니다. 이 개념은 치료와 치료에 대한 공통된 방향을 정의하기 위해 환자, 가까운 친척 및 의료 전문가 간의 지속적인 의사 소통 발전으로 간주됩니다. AD는 이제 선호도, 치료 목표, 생명 유지 치료, 완화 옵션, 대리 의사 결정 및 문서화(AD로)에 초점을 맞춘 ACP 프로세스의 일부로 간주됩니다.

최근의 일부 체계적인 검토에서는 ACP 개입, 설정 이해관계자, 설계, 측정 또는 결과의 이질성을 강조합니다. 다른 집단에 대한 ACP 개입의 효능, 보다 구체적으로 AD 완료 및 임종 토론의 발생에 대한 효능이 일부 연구에서 나타났습니다. 그러나 ACP의 어떤 요소가 효과적인지, 실제로 ACP 구현을 가장 선호하는 방법은 명확하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 설정에 관계없이 ACP 개입을 평가하기 위한 잘 수행된 RCT가 부족합니다. 그리고 이것은 주제에 대한 개입 프로그램을 개발하고 전문가, 환자 및 가까운 친척의 임종 문제에 대한 불편함과 같이 ACP 참여를 제한할 수 있는 장벽을 극복함으로써 개선되어야 합니다.

입원 기간이 점점 단축되고 있으며 그 결과 환자들은 많은 사람들에게 급성기 치료를 제공하는 우선 순위로 인해 임종 치료라는 민감한 주제를 적절하게 논의할 수 있는 위치에 있지 않을 수 있는 많은 전문가들에게 노출됩니다. 환자. 또한 수명이 거의 다한 인구(예상 수명 6개월 미만)에 초점을 맞추면 약 40%의 환자가 인지 장애로 인해 AD(따라서 ACP)를 시작하기에는 너무 늦었습니다.

따라서 기대수명을 단축시키는 만성퇴행성질환자, 병원 외 자연환경에서 치료를 받는 '완화의료 초기단계'에 집중하는 것이 유리할 수 있다. 따라서 이 설정을 임종 문제에 대한 대화를 시작하기에 더 최적의 장소로 간주하여 집에서 복잡한 ACP 개입을 제공하는 것이 바람직합니다.

최근 새로운 연구 분야에서 수명이 다한 문제를 탐구하기 위해 "카드 게임"을 사용합니다. 이러한 도구는 수명이 다한 대화를 시작하는 위협적이지 않은 방법으로 간주되지만 특성, 목적 및 활용도가 다릅니다(예: "Hello" 또는 "Go Wish").

"Go Wish" 도구는 우리의 관심 인구에 대한 약속을 보여줍니다. 사람들이 삶의 말기 치료에 대한 선호도와 옵션을 논의하고 AD에서 이를 공식화하고 자기 결정권을 부여하도록 돕는 환자 중심 접근 방식입니다. 그것은 의료 전문가들과 협력적인 파트너십과 공유된 의사 결정을 촉진합니다. 이것은 진지한 게임으로 분류되며 36장의 카드로 구성되어 있으며 각 카드는 임종 간호에 대한 개인의 필요, 가치 및 신념을 언급하는 진술을 제시합니다. 이 진술은 "좋은 죽음"에 대한 설명에 해당하고 다음과 같은 네 가지 주요 차원과 관련되기 때문에 문헌에서 특히 중요한 것으로 확인되었습니다. (c) 가족 및 가까운 친척, 및 (d) 임종의 맥락 및 조직. 카드에 대한 경험은 테스트를 받은 다른 참가자(간호사, 환자 및 가까운 친척)에게 좋은 실행 가능성과 수용 가능성을 보여주었습니다. 이전에 언급한 ACP의 개입과 비교하여 Go Wish의 장점은 접근성(문해력 장벽 없음)과 위에서 언급한 다른 개입과 같이 질병에 집중하는 대신 환자의 필요와 희망에 더 집중한다는 것입니다. 이 개입의 또 다른 주요 이점은 환자가 개발하고자 하는 주제에 대한 토론을 시작하고 안내한다는 것입니다. 즉, 환자 자신의 준비가 존중되고 Prochaska의 초이론적 모델에서 정의된 것과 같은 이러한 복잡한 과정에 참여하는 데 반영됩니다. 이 모델은 변화와 관련된 5단계를 제안하며 ACP에서 자주 사용되는 이론입니다. ACP 및 AD 프로세스와 관련된 태도, 의도 및 행동을 변경하기 위해 각 단계에서 필요한 다양한 전략을 지정하는 프레임워크를 제공합니다.

그럼에도 불구하고 이 모델은 ACP와 알츠하이머병을 고려할 때 환자, 가까운 친척, 간병인 및 의료 전문가가 경험하는 것과 같은 삶의 말기 사고에 존재하는 방어의 심리적 메커니즘과 관련된 복잡성을 설명하지 않습니다. 따라서 사람들이 AD를 공식화하는 것을 꺼리는 것을 이해하고 이 문제를 해결할 필요가 있습니다. 다른 한편으로, 심리사회적 모델인 공포 관리 이론(TMT)이 설명을 제공할 수 있습니다. 그것은 인간 개체가 다른 모든 존재와 달리 조만간 필연적으로 죽을 것이라는 인식에 직면한다는 가정에 기초한 이론적 틀입니다. 삶의 현실로서 필멸의 필연성과 생존을 위한 노력의 혼합은 관리가 필요한 마비되는 불안이나 공포를 낳을 수 있습니다.

TMT는 임종 논의 맥락에서 아래에 설명된 심리적 메커니즘의 발생을 탐색하는 프레임워크로 보입니다. 몇 가지 질적 연구에 따르면 ACP 프로세스에 참여하면 사람들이 자신의 죽음에 대해 너무 일찍 생각하여 불필요한 불안을 유발할 수 있다고 합니다. "심각한 질병 진단을 받고 치료를 받거나 제공하는 것"은 사람들(전문가와 비전문가 모두)에게 피할 수 없는 죽음을 상기시키기 때문에 ACP와 같은 건강 우선 활동에 참여하는 사람들을 가장 잘 격려하는 방법에 대한 질문이 제기됩니다. TMT 관점에서 임종 선호에 대한 논의를 촉진함으로써 사람들이 자신의 죽음을 자각하도록 도와줌으로써 인지된 건강 관련 불안을 줄이는 것이 가능합니다.

Go Wish 개입은 ACP 및 AD 완료 과정에서 불안을 줄이고 임종 간호에 존재하는 방어적 행동을 완화할 수 있는 개인의 중요한 삶의 차원에 초점을 맞춥니다.

목적: TMT에 기초하여 진행성 만성 질환이 있는 외래 환자에게 일반적으로 사용되는 AD에 대한 표준화된 정보와 비교하여 Go Whish 개입의 효능을 평가합니다.