반응률이 낮거나 낮을 것으로 예상되는 여성에서 소량의 류프로라이드 프로토콜과 황체기 가니렐릭스 프로토콜의 비교 (LR)

조절된 난소과자극(COH)에 대해 최적이 아닌 반응을 보이는 여성은 체외 수정(IVF)과 같은 보조 생식 기술로 치료해야 하는 과제입니다. 이러한 환자는 종종 임상 및 의학 문헌에서 불량 반응자라고 합니다. 이러한 환자를 치료하기 위해 다양한 프로토콜이 연구되고 사용되었습니다. 반응이 좋지 않은 사람을 치료하는 데 사용되는 프로토콜 중 하나는 마이크로도즈 류프로라이드 플레어 프로토콜 1,2입니다. 이 널리 사용되는 프로토콜은 Schoolcraft et al.에 의해 1997년에 처음 설명되었습니다. 1 마이크로도즈 류프롤리드 플레어 프로토콜은 초기 난포기에 성선자극호르몬 방출 호르몬 작용제(GnRH-a)를 투여하면 "플레어"라고 하는 내인성 성선자극호르몬의 초기 상승을 유발하여 성선자극호르몬의 하향 조절 및 억제를 유발하기 때문에 이름이 붙여졌습니다. 이전 주기에서 경구 피임약(OCP)을 사용하면 후속 주기에서 외인성 GnRH-a에 의해 뒷받침될 수 있는 황체 형성을 예방할 수 있습니다. 마이크로도즈 류프로라이드 플레어 프로토콜은 안전하고 효과적인 프로토콜인 것으로 나타났으며 이는 반응이 좋지 않은 환자에서 주기 취소율을 감소시키고 임상 및 진행 중인 임신율을 증가시킬 수 있습니다 2,3.

GnRH 길항제의 개발로 반응이 좋지 않은 환자를 위한 추가 치료 옵션이 생겼습니다. 4. GnRH 길항제를 사용하면 초기 난포기의 억제를 피할 수 있습니다. 그런 다음 GnRH 길항제는 LH 급증을 방지하기 위해 후기 난포기에 추가됩니다. 이 프로토콜은 초기 여포 단계에서 더 많은 여포를 모집하여 자극에 대해 보다 최적의 반응을 갖도록 가난한 반응자를 활성화할 수 있습니다. 재조합 FSH(rFSH)를 사용하는 환자에서 GnRH 길항제 가니렐릭스를 GnRH 작용제(부세렐린, 비강내 제제)와 비교한 무작위 대조 다기관 시험에서 가니렐릭스가 안전하고 내약성이 양호함을 보여주었다 5. 그들은 자극의 평균 지속 시간이 ganirelix 그룹에서 1일 더 짧았고 이 그룹이 훨씬 적은 rFSH를 사용했다는 것을 발견했습니다. IVF를 위해 COH를 받는 환자에서 가니렐릭스와 마이크로도즈 류프롤리드 아세테이트(GnRH-a)의 사용을 비교한 반응 불량자를 대상으로 한 무작위 통제 임상 시험에서 결과가 두 그룹 모두에서 유사하다는 것을 발견했습니다 6. 총 자극 일수, 사용된 rFSH의 양, 최고 에스트라디올 수치, 회수된 난자 수, 수정률, 착상률 또는 임신률에는 차이가 없었습니다. 그러나 이 연구는 작은 표본 크기로 인해 제한되었습니다. Akman 등의 또 다른 무작위 통제 시험. 7은 IVF를 받는 반응이 좋지 않은 환자에서 소량의 류프로라이드와 GnRH 길항제(Cetrotide)의 사용을 비교했습니다. 그들은 착상율과 임상 임신율에서 차이를 발견하지 못했지만 작은 표본 크기에 의해 제한되었습니다.

IVF 주기에서 반응이 좋지 않은 사람들은 종종 이러한 치료의 목표인 여러 개의 큰 난포보다는 우세한 난포와 여러 개의 작은 난포를 발달시킵니다. 이러한 경우 IVF 주기가 취소되는 경우가 많습니다. COH 동안 이러한 비동기 난포 성장의 생리학은 잘 알려져 있지 않습니다. 이러한 불일치 성장은 초기 antral follicles 8의 크기 차이의 결과일 수 있습니다. 월경 주기의 후기 황체기에 발생하는 조기 FSH 상승이 이 과정에서 역할을 할 수도 있습니다 9. FSH는 황체기 말기에 여포 폐쇄증을 예방합니다10. 일부 난포는 본질적으로 FSH에 더 민감하고 다른 난포보다 낮은 수준의 이 호르몬에 반응할 수 있습니다. 큰 난포가 종종 작은 난포보다 FSH 반응성이 높다는 사실을 감안할 때 외인성 성선자극호르몬이 COH 11 동안 난포 비동시성을 악화시킬 수 있다는 것은 이치에 맞습니다.

이전 월경 주기의 황체기에 에스트라디올을 사용하면 조화된 방식으로 난포의 성장을 촉진할 수 있다는 것이 최근에 밝혀졌습니다 8, 11. Fanchin et al.11은 GnRH 길항제를 사용하여 IVF 주기를 겪고 있는 90명의 여성을 전향적으로 연구하고 이들을 주기 20일부터 다음 주기 2일까지 4mg의 경구 미세화 에스트라디올을 받거나 대조군 역할을 하고 에스트라디올을 받지 않도록 무작위로 할당했습니다. 치료. 그들은 에스트라디올을 받은 그룹이 주기의 8일째에 훨씬 더 작은 난포를 가지고 있고 난포 크기의 불일치가 적다는 것을 발견했습니다. 에스트라디올을 투여받은 그룹은 또한 대조군보다 16mm 이상의 난포, 성숙한 난모세포 및 배아가 더 많았습니다. 임상적 임신율은 에스트라디올 그룹에서 더 높았지만 이 결과는 통계적으로 유의하지 않았습니다(34 대 25%).

최근에 GnRH 길항제는 이전 월경 주기의 황체기에 사용할 때 난포 크기와 후속 성장을 조정하는 것으로 나타났습니다 12,13. Dragesic et al. 13은 황체기에 경피 에스트라디올(E2)과 GnRH 길항제 사용을 통합한 후 난포기에 고나도트로핀 자극을, 후기 난포기에 GnRH 길항제를 추가한 불량 반응자를 위한 새로운 프로토콜을 개발했습니다. 이 시점부터 이 프로토콜을 LPG(Luteal Phase Ganirelix) 프로토콜이라고 합니다. LPG 프로토콜 동안 피험자는 LH 급증 후 10일째에 0.1mg 경피 에스트라디올 패치를 적용하고 격일로 이 패치를 새로운 0.1mg 패치로 교체했습니다. 패치 사용 2일차에 대상자들은 매일 가니렐릭스 아세테이트 0.25mg을 3일 동안 피하 투여하기 시작했습니다. 피험자는 FSH, LH, E2에 대한 월경 2일차에 초음파 검사를 받았고 생식선 자극 호르몬(rFSH 및 인간 갱년기 성선 자극 호르몬(HMG))을 사용한 프로토콜에 따라 초음파 및 자극이 시작되었습니다. Ganirelix는 초음파에서 13mm 난포가 측정되고 E2가 300pg/mL를 초과하거나 주기 7일에 시작되었습니다. 최종 난자 성숙을 위해 인간 융모막 성선 자극 호르몬(hCG)을 투여하고 35-36시간 후에 난자 회수를 수행했습니다. 모든 배아 이식은 난자 채취 후 72시간 후에 수행되었습니다. 68명의 피험자를 대상으로 한 이 후향적 연구에서는 LPG 프로토콜에 대한 반응을 이전의 IVF 주기 프로토콜에 대한 반응과 비교했습니다. 여기에는 소량의 류프로라이드, 저용량 류프로라이드 및 코플레어 프로토콜이 포함되었습니다. 그들은 환자가 LPG 프로토콜을 사용했을 때 이전 주기에 비해 훨씬 더 낮은 주기 취소율, 더 많은 난자 회수, 더 많은 성숙한 난자, 더 정상적으로 수정된 난자, 더 많은 이식 가능한 배아를 가지고 있음을 발견했습니다. 환자들은 LPG 프로토콜 동안 더 많은 고나도트로핀을 사용했고 더 많은 자극 기간을 가졌으나 후자는 통계적으로 유의하지 않았습니다.

제안된 연구에서 우리의 목표는 Microdose Leuprolide 및 LPG 프로토콜이 반응이 좋지 않은 환자를 치료하는 데 동등하게 효과적인지 여부를 결정하는 것입니다.