Sugammadex 및 발관 시간 감소

1차 효능 목적: 위약과 비교하여 Sugammadex 2mg/kg을 투여받은 CABG가 있는 환자에서 심흉부 ICU에 도착한 후 발관까지 더 빠른 시간을 입증합니다.

가설: 우리는 심흉부 ICU에서 CABG, AVR 또는 CABG/AVR 조합 수술을 받는 성인에서 잔류 신경근 차단의 역전을 위해 Sugammadex를 사용하면 발관 시간을 크게 단축할 것이라는 가설을 세웁니다.

심장 수술 후 연장된 삽관은 계속해서 일반적인 임상 과제이며 상당한 위험 및 비용과 관련이 있습니다(1-5). American College of Cardiology가 저위험에서 중위험 CABG(관상동맥우회술) 수술 후 조기 수술 후 발관을 지원하는 Class I 권장 사항에도 불구하고(6) 상당한 비율의 환자가 장기간의 심흉부 집중 치료를 계속 받고 있습니다. 유닛(CTICU) 삽관(1). 잔류 신경근 차단(NMB)은 계속해서 심장 수술 후 장기 삽관으로 이어지는 주요 요인 중 하나입니다(7). 또한 저산소증, 상기도 폐쇄를 포함하는 수술 후 폐 및 호흡기 합병증에 상당한 기여를 합니다. 및 산소 포화도 감소 - 종종 중환자실에서 재삽관을 촉구합니다(8-10). Sugammadex 이외의 신경근 반전제는 무스카린성 아세틸콜린 수용체 길항제와 함께 자율신경계 및 환자 혈역학에 미치는 중대한 영향으로 인해 이러한 전통적인 반전 약물은 수술 후 심장 수술 환자 집단에서 거의 사용되지 않습니다(11). 다른 일반적인 수술 케이스에.

감마-시클로덱스트린 약물인 Sugammadex는 비탈분극성 아미노 스테로이드 제제(12)를 캡슐화하여 신경근 차단을 신속하게 역전시키고(12) 기존의 NMB 역전제에서 흔히 볼 수 있는 심혈관 효과와 관련이 없습니다(13). 또한 기존 에이전트보다 더 빠르고 예측 가능하게 NMB를 역전시킬 수 있습니다(14). 그러나 Sugammadex 사용으로 인한 저혈압(15), 아나필락시스(16), PTT 연장(17)이 산발적으로 보고되었다. 또한 FDA는 현재 수술을 받는 성인의 로쿠로늄 및 베쿠로늄에 의해 유발된 신경근 차단의 역전을 위해 Sugammadex를 적응증으로 나열하지만(18) 심장 수술 후 환경에서의 사용은 지원 데이터 부족으로 제한됩니다. 이러한 맥락에서 본 연구의 목적은 격리 CABG, AVR 또는 CABG/AVR 조합 절차를 거친 흉부 ICU 환자의 발관 시간 단축을 위한 실용적이고 광범위하게 적용 가능한 치료 경로의 효과를 테스트하는 것입니다. FDA 승인 패키지 삽입물은 이 신청서에 부록으로 첨부되어 있습니다.

연구 설계: 전향적, 무작위, 이중 맹검, 단일 센터 위약 대조 시험.

참가자 수: 컴퓨터 생성 알고리즘을 사용하여 무작위로 할당될 활성 성분(개입)과 대조군 사이의 1:1 무작위화를 사용하여 90명의 무작위화 가정으로 등록된 110명.

피험자 모집: 피험자는 협력 외과의사 사무실 또는 사전 입원 테스트에서 동의를 받습니다. 수술 당일 이전에 피험자 동의를 위해 모든 노력을 기울일 것입니다. 이러한 방문 이후 언제든지 환자가 추천되거나 확인되면 수술 전 영역에서 동의를 얻을 수 있습니다.

프로토콜에 따른 마취 관리: 등록된 환자의 경우 마취 관리는 담당 마취과 의사의 재량에 맡깁니다. 일반적인 임상 실습에 따라 Rocuronium 또는 vecuronium이 비탈분극성 NMB로 사용되며 진정이 필요하고 적절할 경우 환자는 CTICU로 삽관되고 프로포폴 주입 및/또는 덱스메데토미딘을 투여받게 됩니다. 관행.

CTICU 도착 시 계속 자격 여부가 결정됩니다. 빠른 발관 경로를 계속 진행하기로 결정되면 적격한 환자가 무작위 배정되고 연구 약물을 위해 조사 약국에 연락합니다. 중환자실 입실 30분이 지나면 프로포폴을 끊는다. Precedex는 임상 재량에 따라 계속될 수 있습니다. 참가자는 무작위로 Sugammadex 또는 위약을 받도록 배정됩니다. 정성적인 4열 측정을 얻을 수 있습니다. 연구 및 위약 화합물의 관리는 부서별 연구 약국에서 맹검 방식으로 약물을 받을 CTICU 간호사가 수행합니다. 신경근 차단 수준은 연구 코디네이터가 약물/위약 투여 전후에 가속도계로 측정합니다. 이것은 임상 팀이 약물/위약 투여의 결과에 눈이 멀도록 테스트 중인 사지 위에 시트를 놓는 방식으로 수행됩니다. 연구 약물은 Merck에서 공급합니다. 환자는 40% FiO2, 일회 호흡량 8-10 ml/kg 및 PEEP 5로 SIMV에서 시작됩니다.

약물 투여 10분 후 환자가 머리를 들 수 있고 혈역학적으로 안정된 상태를 유지하면 환자는 30분 동안 CPAP 환기 모드로 전환됩니다. CPAP 시험 일회 호흡량이 끝나면 RSBI(Rapid Shallow Breathing Index) 및 ABG가 평가됩니다. 환자가 저산소증/고탄산증이 아니고 RSBI<100이고 TV가 300cc 이상인 경우 발관됩니다. 환자의 삽관을 제거하기 위한 최종 임상 결정은 CTICU 팀이 내립니다.

환자가 30분 CPAP 기준에 실패하면 ICU 집중의에게 즉시 통보됩니다. CPAP 실패의 근본 원인을 수정하기 위한 모든 시도가 이루어지며 중환자의가 적절하다고 판단하는 즉시 재평가를 통해 CPAP 재시도와 지속적인 제어식 기계 환기를 시도할 것입니다.

연구 인력이 연구 시작 1년 이내에 데이터 수집을 완료할 수 있도록 매주 3명의 환자를 무작위로 추출할 것으로 보수적으로 추정됩니다. 결과의 데이터 분석 및 보급은 아래의 출판 계획에 따라 연구 기관 조사관에 의해 이후 6개월 동안 수행됩니다.

데이터의 맹검 분석은 예일 의과 대학 마취과의 부서 통계학자와 함께 연구 조사관에 의해 수행됩니다.

관심 변수/시점: 주요 결과는 발관까지의 시간이며, 이는 ICU 도착부터 발관 시간까지의 기간입니다. 참가자의 혈압, 심박수 및 흉관 출력은 ICU 프로토콜에 따라 CTICU 도착부터 발관까지 추적됩니다.

통계적 방법: 기준 비교 가능성. 우리는 무작위화 프로세스가 합리적으로 비교 가능한 그룹을 생성할 것으로 기대합니다. 그러나 무작위 배정의 적절성은 개입 그룹 간의 기준선 인구 통계 및 임상 특성의 분포를 비교하여 평가됩니다. 연속 변수에 대한 비교 가능성은 그래픽 및 요약 통계(평균, 중앙값, 사분위수 등)로 검사됩니다. 빈도 분포를 계산하여 범주형 변수를 조사합니다.

제안된 통계 테스트/분석: 긍정적으로 치우친 변수는 가설 테스트 전에 로그 변환됩니다. 1차 결과의 경우, 양측 스튜던트 t-테스트를 ​​사용하여 두 그룹 간의 발관까지의 시간을 비교합니다. 필요한 경우 다중 선형 회귀 분석 방법을 사용하여 공변량 조정이 이루어집니다. 평균과 95% 신뢰 구간 간의 차이는 두 그룹 간의 개입 차이의 크기를 설명하기 위해 추정됩니다. 민감도 분석의 일부로 발관 시간 결과도 Cox 회귀 모델로 분석됩니다. 두 그룹 간의 범주별 부작용을 비교하기 위해 카이제곱 테스트 또는 피셔의 정확 테스트가 사용됩니다.

누락된 데이터: 예방은 누락된 데이터로 인한 편견과 힘의 손실을 통제하는 가장 분명하고 효과적인 방법입니다. 따라서 이 연구 중에 누락된 데이터가 발생할 가능성을 제한하기 위해 몇 가지 전략(예: 적시 데이터 입력 및 일일 누락 데이터 보고)이 부과됩니다. 이 프로토콜은 실제 치료를 받았는지 여부에 관계없이 모든 피험자를 무작위로 추적해야 하는 치료 의도 원칙을 따릅니다.

전력 분석: 우리의 '사내' 과거 데이터(n = 73)는 80번째 백분위수보다 큰 이상값을 제외한 후 격리된 CABG를 받는 환자가 발관까지 평균 8.39시간(SD 2.89)을 나타냈다는 것을 보여주었습니다. 본 연구의 활성 및 위약군 모두에서 발관 시간 단축을 나타내는 호손 효과를 예상하지만, 역사적 데이터를 기반으로 검정력을 유지하기로 보수적으로 선택했습니다. 따라서 우리는 그룹당 45명의 피험자가 양측 2표본 t-검정을 사용하여 알파 값 0.05에서 활성 그룹과 위약 그룹 간의 2시간 차이라는 임상적으로 관련된 효과 크기를 탐지하는 데 90%의 검정력을 제공할 것으로 추정합니다. 사후 동의를 허용하기 위해 사전 무작위배정 연구 중퇴, 우리는 총 110(90 + 20 = 110) 피험자를 등록하는 것을 목표로 할 것입니다.

프로토콜별 민감도 분석: 1차 분석과 병행하여, 무작위화 후 그러나 약물 투여 이전에 위의 제외가 발생하는 경우 조사자는 병렬 "프로토콜별" 민감도 분석을 수행합니다.

의약품 공급은 스폰서가 제공합니다.

불리한 경험 보고: 연구 기간 동안 연구원은 좋은 임상 실습과 기관의 지침을 준수합니다. 환자의 바이탈은 테스트 약물 투여 중 및 투여 후에 지속적으로 모니터링됩니다. 수석 간호사와 고위 중환자실 직원으로 구성된 데이터 및 안전 모니터링 위원회(DSMB)가 매월 만나 심각한 사건에 대해 논의합니다. 약물 투여 5분 이내에 압박기 또는 심박 조절을 시작해야 하는 아나필락시스 또는 설명되지 않는 저혈압 발생률이 보고되고 평가됩니다. 중환자 치료 팀이 임상적으로 중요하다고 생각하는 흉관 출력의 증가가 기록됩니다. 이러한 부작용은 DSMB의 분석을 유발합니다. DSMB가 연구 약물이 부작용을 증가시킬 수 있다고 판단하는 경우, DSMB가 사건을 완전히 검토하고 Yale Human Investigations Committee와 협의하여 권장 사항을 제시할 수 있을 때까지 연구를 중단합니다. 지역 Merck 연구 담당자에게도 이벤트에 대한 알림이 제공됩니다. 데이터 모니터링 위원회 및/또는 기관 검토 위원회(IRB)에서 연구가 안전하지 않다고 판단하는 경우 연구는 중단됩니다.

원고 준비 중 보고해야 할 특정 안전 사건: 원고 준비 시 저혈압, 아나필락시스 및 출혈(예: 흉관 출력)이 보고되고 활성 그룹과 위약 그룹 간에 비교됩니다.