Сугаммадекс и сокращение времени до экстубации

Основная цель эффективности: продемонстрировать более быстрое время до экстубации после поступления в кардиоторакальное отделение интенсивной терапии у пациентов с АКШ, получающих сугаммадекс 2 мг/кг, по сравнению с плацебо.

Гипотезы. Мы предполагаем, что применение сугаммадекса для устранения остаточной нервно-мышечной блокады у взрослых, перенесших АКШ, ЗАК или комбинированную операцию АКШ/АКР в кардиоторакальном отделении интенсивной терапии, значительно сократит время до экстубации.

Продолжительная интубация после операции на сердце продолжает оставаться распространенной клинической проблемой и связана со значительными рисками и затратами (1-5). Несмотря на рекомендацию класса I Американского колледжа кардиологов, поддерживающую лечение, направленное на раннюю послеоперационную экстубацию после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) с низким и средним риском (6), значительная часть пациентов продолжает проходить длительный курс кардиоторакальной интенсивной терапии. аппарат (CTICU) интубация(1). Остаточная нервно-мышечная блокада (НМБ) продолжает оставаться одним из ключевых факторов, ведущих к длительной интубации после операции на сердце (7). Это также вносит значительный вклад в послеоперационные легочные и респираторные осложнения, включая гипоксию, обструкцию верхних дыхательных путей; и снижение насыщения кислородом, что часто требует повторной интубации в отделениях интенсивной терапии (8-10). Из-за сильного воздействия нейромышечных реверсивных препаратов, отличных от сугаммадекса, при использовании в комбинации с антагонистами мускариновых ацетилхолиновых рецепторов на вегетативную нервную систему и гемодинамику пациента, эти традиционные реверсивные препараты редко используются в популяции послеоперационных кардиохирургических пациентов (11), в отличие от к другим общехирургическим случаям.

Сугаммадекс, препарат гамма-циклодекстрина, быстро устраняет нервно-мышечную блокаду путем инкапсуляции недеполяризующих аминостероидов (12) и не связан с сердечно-сосудистыми эффектами, которые обычно наблюдаются при использовании традиционных средств для реверсии НМБ (13). Он также может реверсировать НМБ быстрее и предсказуемее, чем существующие агенты (14). Однако были единичные сообщения о гипотензии (15), анафилаксии (16), удлинении АЧТВ (17) при использовании сугаммадекса. Кроме того, хотя FDA в настоящее время относит сугаммадекс к показаниям для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокуронием и векуронием, у взрослых, подвергающихся хирургическому вмешательству, (18) его использование в посткардиохирургических условиях ограничено из-за отсутствия подтверждающих данных. В этом контексте настоящее исследование направлено на проверку эффективности прагматичного и широко применимого пути оказания помощи для сокращения времени до экстубации у пациентов в кардиоторакальном отделении интенсивной терапии, которые подверглись изолированному АКШ, ЗАК или комбинированной процедуре АКШ/АКР. Одобренный FDA листок-вкладыш прилагается в качестве приложения к данному заявлению.

Дизайн исследования: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, одноцентровое плацебо-контролируемое исследование.

Количество участников: 110 зарегистрированных с предполагаемой рандомизацией 90 с использованием рандомизации 1:1 между активным ингредиентом (вмешательство) и контрольными группами, которые будут распределены случайным образом с использованием компьютерного алгоритма.

Набор испытуемых: Согласие субъектов будет получено в кабинетах сотрудничающих хирургов или при предварительном тестировании. Будут предприняты все усилия, чтобы дать согласие субъектам до дня операции. Если пациент направляется или идентифицируется в любое время после этих посещений, его согласие может быть получено в предоперационной зоне.

Анестезиологическое обеспечение в соответствии с протоколом: для зарегистрированных пациентов анестезиологическое обеспечение будет оставлено на усмотрение лечащего врача-анестезиолога. В соответствии с нашей обычной клинической практикой рокуроний или векуроний будут использоваться в качестве недеполяризующих НМБ, а также там, где желательна и уместна седация. упражняться.

По прибытии CTICU будет принято решение о продолжении права на участие. Если будет принято решение о продолжении ускоренной экстубации, подходящие пациенты будут рандомизированы, а в исследуемую аптеку свяжутся для получения исследуемого препарата. Через 30 минут после поступления в отделение интенсивной терапии прием пропофола будет прекращен. Precedex может быть продолжен по клиническому усмотрению. Участник будет рандомизирован для получения сугаммадекса или плацебо. Будет получено качественное измерение последовательности четырех. Введение препаратов для исследования и плацебо будет осуществляться медсестрами CTICU, которые будут получать препараты вслепую из исследовательской аптеки отделения. Уровень нервно-мышечной блокады будет измеряться акселерометром до и после введения препарата/плацебо координатором исследования. Это будет сделано путем наложения листа на тестируемую конечность, чтобы клиническая группа оставалась слепой к результатам введения препарата / плацебо. Исследуемый препарат будет поставляться компанией Merck. Пациентам будет начата SIMV с 40% FiO2, дыхательным объемом 8-10 мл/кг и ПДКВ 5.

Через 10 минут после введения препарата, если пациент в состоянии поднять голову и остается гемодинамически стабильным, пациента переводят на режим вентиляции CPAP на 30 минут. В конце испытания CPAP будут оцениваться дыхательные объемы, индекс быстрого поверхностного дыхания (RSBI) и ABG. Пациент будет экстубирован, если он/она не страдает гипоксией/гиперкарбией, имеет RSBI<100 и TV>300 куб.см. Окончательное клиническое решение об экстубации пациентов будет принимать команда CTICU.

Если пациент не проходит 30-минутные критерии CPAP, реаниматолог отделения интенсивной терапии будет немедленно уведомлен. Будут предприняты все попытки устранить основную причину отказа CPAP, и реаниматолог сочтет это целесообразным, чтобы повторить попытку CPAP по сравнению с продолжением контролируемой искусственной вентиляции легких.

По консервативным оценкам, исследовательский персонал будет рандомизировать 3 пациентов в неделю, что позволит завершить сбор данных в течение 1 года после начала исследования. Анализ данных и распространение результатов будут проводиться в течение последующих 6 месяцев исследователями исследовательского учреждения в соответствии с планом публикации, приведенным ниже.

Слепой анализ данных будет проводиться исследователями вместе со статистиком отделения анестезиологии Йельской школы медицины.

Переменные/временные точки интереса: первичным результатом является время до экстубации, которое будет представлять собой продолжительность от поступления в отделение интенсивной терапии до времени экстубации. Артериальное давление, частота сердечных сокращений и выброс грудной клетки участников будут отслеживаться с момента прибытия в CTICU до экстубации в соответствии с протоколом ICU.

Статистические методы: Базовая сопоставимость. Мы ожидаем, что процесс рандомизации позволит получить достаточно сопоставимые группы. Однако адекватность рандомизации будет оцениваться путем сравнения распределения исходных демографических и клинических характеристик среди групп вмешательства. Сопоставимость непрерывных переменных будет проверяться графически и с помощью сводной статистики (среднее значение, медиана, квартили и т. д.). Категориальные переменные будут изучаться путем расчета частотных распределений.

Предлагаемый статистический тест/анализ: переменные с положительной асимметрией будут логарифмически преобразованы перед проверкой гипотезы. В качестве основного результата будет использоваться двусторонний критерий Стьюдента для сравнения времени до экстубации между двумя группами. При необходимости будет проведена ковариатная корректировка с использованием метода множественного линейного регрессионного анализа. Различия между средними значениями и 95% доверительными интервалами будут оцениваться для описания величины различий между двумя группами. В рамках анализа чувствительности время до экстубации будет также проанализировано с помощью регрессионной модели Кокса. Для сравнения категориальных нежелательных явлений между двумя группами будет использоваться критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера.

Отсутствующие данные: предотвращение является наиболее очевидным и эффективным способом контроля предвзятости и потери мощности из-за отсутствия данных. Таким образом, будет применено несколько стратегий (например, своевременный ввод данных и ежедневный отчет о недостающих данных), чтобы ограничить вероятность того, что в ходе этого исследования будут отсутствовать данные. Этот протокол будет следовать принципу намерения лечить, требуя последующего наблюдения за всеми рандомизированными субъектами независимо от фактического полученного лечения.

Анализ мощности: Наши «внутренние» исторические данные (n = 73) показали, что после исключения выбросов, превышающих 80-й процентиль, у пациентов, перенесших изолированное АКШ, в среднем 8,39 часа до экстубации (SD 2,89). Хотя мы ожидаем, что эффект Хоторна продемонстрирует сокращение времени до экстубации как в активной, так и в плацебо-группе настоящего исследования, мы консервативно выбрали сохранение мощности на основе исторических данных. Таким образом, мы оцениваем, что 45 субъектов в группе дадут нам 90% мощности для определения клинически значимого размера эффекта в 2 часа разницы между активной группой и группой плацебо при значении альфа 0,05 с использованием двустороннего двухвыборочного t-критерия. Чтобы разрешить отсев из исследования до рандомизации после получения согласия, мы будем стремиться зарегистрировать в общей сложности 110 (90 + 20 = 110) субъектов.

Анализ чувствительности по протоколу: Параллельно с первичным анализом, если исключения, указанные выше, происходят после рандомизации, но до введения препарата, исследователи проводят параллельный анализ чувствительности «по протоколу».

Лекарственные препараты будут предоставлены спонсором.

Сообщение о неблагоприятном опыте: на протяжении всего исследования исследователи будут придерживаться надлежащей клинической практики и руководящих принципов учреждения. Жизненные показатели пациента будут постоянно контролироваться во время и после введения тестируемого препарата. Совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB), состоящий из старшей медсестры и старшего персонала интенсивной терапии, будет собираться ежемесячно для обсуждения любых серьезных событий. Любой случай анафилаксии или необъяснимой гипотензии, требующий начала прессорной терапии или кардиостимуляции в течение 5 минут после введения препарата, будет оцениваться. Будет отмечено увеличение объема плевральной дренажной трубки, которое бригада интенсивной терапии считает клинически значимым. Любое из этих неблагоприятных событий вызовет анализ со стороны DSMB. Если DSMB установит, что исследуемый препарат может вызывать усиление нежелательных явлений, исследование будет приостановлено до тех пор, пока DSMB не сможет полностью проанализировать события и вынести рекомендацию после консультации с Йельским комитетом по исследованиям человека. Местный исследовательский представитель Merck также будет уведомлен о событиях. Если совет по мониторингу данных и/или институциональный наблюдательный совет (IRB) сочтут исследование небезопасным, исследование будет прекращено.

Конкретные события, связанные с безопасностью, о которых следует сообщать во время подготовки рукописи: при подготовке рукописи частота гипотензии, анафилаксии и кровотечения (т. Объем плевральной дренажной трубки) будет сообщен и сравнен между активной группой и группой плацебо.