Ketamine als aanvullend analgeticum bij bupivacaïne bij paravertebrale analgesie bij borstkankerchirurgie

Borstkanker is misschien wel de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen die frequente chirurgische ingrepen vereist. Bijna 40% van de patiënten na een borstoperatie ervaart significante acute postoperatieve pijn, waarbij een pijnscore boven de vijf wijst op de ontoereikendheid van conventioneel pijnbeheer. Van de meeste reacties van het menselijk lichaam op postoperatieve pijn is bewezen dat ze schadelijk zijn voor de homeostase en het herstel van de patiënt. Bovendien is de incidentie van chronische postoperatieve pijn bij patiënten met een borstoperatie zo hoog als 50% en wordt ontoereikende analgesie als een onafhankelijke risicofactor beschouwd. Daarom zijn een aantal therapeutische maatregelen geaccepteerd als onderdeel van de "multimodale" benadering van postoperatieve pijnbestrijding. Thoracaal paravertebraal blok (PVB) wordt gebruikt voor pijnverlichting na thoracotomie en borstamputatie. PVB kan zorgen voor diepgaande, langdurige zintuiglijke differentiatie. De resulterende grotere verzwakking van de chirurgische stressrespons kan zich vertalen in verminderde inotrope stimulatie van het hart. Bovendien kan PVB, in tegenstelling tot algemene anesthesie, zorgen voor superieure postoperatieve analgesie, minder misselijkheid en braken, en een kortere hersteltijd; vereisen minder pijnstillers, eerdere mobilisatie en eerder gereed zijn om naar huis te gaan. Het gebruik van PVB bij patiënten die een ambulante borstoperatie ondergaan, heeft een kostenbesparend potentieel. Er is weinig systematisch onderzoek naar de werkzaamheid en verdraagbaarheid van de toevoeging van een aanvullend analgeticum bij paravertebrale analgesie. Het is aangetoond dat de toevoeging van aanvullende analgetica, zoals fentanyl en clonidine, aan lokale anesthetica de kwaliteit en duur van sensorische neurale blokkade verbetert en de dosis van lokaal anestheticum en aanvullende analgesie verlaagt.

Ketamine is een verdovend middel met krachtige pijnstillende eigenschappen. Het werkingsmechanisme omvat niet-competitief antagonisme op N-methyl-d-aspartaat (NMDA)-receptoren en een lokaal anesthetisch effect. ketamine is op grote schaal gebruikt via epidurale en caudale routes met variabele resultaten. Het heeft enkele duidelijke voordelen ten opzichte van de conventionele lokale anesthetica omdat het het cardiovasculaire systeem en het ademhalingssysteem stimuleert. De voordelen van ketamine zijn onder meer een goed analgetisch effect, cardiovasculaire stabiliteit bij hypotensieve toestand, bronchusverwijding bij astmapatiënten en de afwezigheid van bewustzijn. Nadelen zijn onder meer een verhoogde hartslag en bloeddruk, opkomstverschijnsel, laryngospasme en apneu, verhogingen van de intracraniale en intraoculaire druk en het ontbreken van viscerale anesthesie.