Onderzoek van het gestandaardiseerde gebruik van de SOP voor longembolie in de klinische routine van de afdeling spoedeisende hulp.

Samenvatting:

Het toenemende aantal patiënten op de spoedeisende hulp in de afgelopen jaren verlengt de tijd tot diagnose en start van de behandeling en vormt daarmee een serieus probleem in de patiëntenzorg en voor de behandelend arts. Dit omvat ook patiënten met acute longembolie (PE), een van de meest voorkomende differentiële diagnoses van patiënten met onduidelijke kortademigheid, pijn op de borst of andere symptomen op de afdeling spoedeisende hulp. Vanwege de potentieel ernstige klinische uitkomst met een hoog algemeen sterftecijfer van > 10%, is een snelle diagnose en het starten van de therapie essentieel.

De huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology voor de diagnose en behandeling van acute PE bevelen een strikt diagnostisch algoritme aan dat zowel klinische parameters als risicoscores omvat voor het schatten van de waarschijnlijkheid vóór de test. Afhankelijk van hun resultaten wordt gekozen voor het verdere diagnostische traject door middel van D-Dimer-testen en/of CT-angiografie.

Het doel van de huidige studie is om de gestandaardiseerde toepassing van richtlijnaanbevelingen van de European Society of Cardiology (ESC) te onderzoeken. De diagnoseprocedures zijn voor de CPU van het Universitair Ziekenhuis Heidelberg vastgelegd in een Standard Operating Procedure (SOP). In de geplande retrospectieve studie zal de implementatie van deze SOP worden onderzocht aan de hand van de QEST-criteria (kwaliteit, werkzaamheid, veiligheid en transparantie). Gegevens voor de "actuele toestand" worden retrospectief verzameld gedurende 6 maanden voorafgaand aan augustus 2019, daarna nog eens 6 maanden na implementatie van de kwaliteitsborgingsmaatregel.

Inleiding en fundamentele principes:

Acute longembolie (PE), met een prevalentie van 1,22-1,83 personen per 100.000 inwoners, is de op twee na meest voorkomende cardiovasculaire ziekte en vertegenwoordigt een ernstige ziekte met een mortaliteit van 30 dagen door mogelijke rechterventrikeldisfunctie met cardiogene shock geschat op 16%. Ongeveer 65% van alle sterfgevallen vindt plaats binnen de eerste uren na opname. De prognose van longembolie is zeer variabel en hangt met name af van de ernst van de hemodynamische stoornis en van bijkomende morbiditeiten.

Vanwege meerdere en soms niet-specifieke symptomen vormt de diagnose van PE een klinische uitdaging en vereist veel klinische ervaring om de diagnose niet over het hoofd te zien. Klinische scores (Well's Score, Geneva Score, gemodificeerde Geneva Score) en de algehele klinische indruk (gestalt) worden gebruikt om de pretestkans te schatten. De huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology over de diagnose en behandeling van acute longembolie bevelen een streng diagnostisch algoritme aan dat klinische parameters en de bovengenoemde risicoscores omvat voor de beoordeling van de pretestkans en op basis daarvan verdere diagnostische stappen door D-dimeermeting en/of CT-angiografie. Bij een lage pretestkans kan een longembolie met een waarschijnlijkheid van bijna 100% worden uitgesloten. Aan de andere kant, als er een hoge pretestkans is, moet geen D-dimeerbepaling worden gedaan, aangezien zelfs een negatief resultaat de diagnose niet met zekerheid kan uitsluiten. De procedure voor een gemiddelde pretestkans hangt af van de gebruikte D-dimeertest. Bepaling van D-dimeren mag alleen worden uitgevoerd als er een analytisch gevoelige D-dimeer-test aanwezig is, die idealiter is goedgekeurd voor diagnostische uitsluiting. Het centrale laboratorium van het Universitair Ziekenhuis van Heidelberg gebruikt de Siemens Liason D-Dimer-test, die wordt beschouwd als een van de meest gevoelige tests. Vanuit de diagnostische procedure wordt een sequentieel traject aanbevolen waarin eerst de pre-testkans en vervolgens - afhankelijk van de schatting - de D-dimeer bepaling volgt. Als longembolie niet kan worden uitgesloten, moet verdere diagnostische beeldvorming worden verstrekt. CT-angiografie met een multi-slice-apparaat (> 16-slices) wordt beschouwd als de diagnostische gouden standaard.

Het richtlijnconforme algoritme voor de diagnose van PE is echter tot nu toe slechts in enkele prospectieve, gerandomiseerde studies onderzocht.

Het doel van de huidige studie is om het gestandaardiseerde gebruik van de SOP voor longembolie in de klinische routine van de CPU te testen in vergelijking met de "werkelijke toestand". Momenteel heeft de behandelende arts onbeperkte toegang tot de bepaling van de D-dimeerconcentratie en wordt het diagnostisch proces nog steeds naar klinisch oordeel uitgevoerd. Deze twee benaderingen moeten worden getest en vergeleken met betrekking tot de QEST-criteria (kwaliteit, werkzaamheid, veiligheid en transparantie).