Undersökning av standardiserad användning av lungemboli SOP i den kliniska rutinen på akutmottagningen.

Sammanfattning:

Det ökande antalet patienter på akutmottagningarna de senaste åren förlänger tiden fram till diagnos och behandlingsstart och utgör därmed ett allvarligt problem i patientvården och för den behandlande läkaren. Detta inkluderar även patienter med akut lungemboli (PE), som är en av de vanligaste differentialdiagnoserna för patienter med oklar dyspné, bröstsmärtor eller andra symtom på akutmottagningen. På grund av det potentiellt allvarliga kliniska resultatet med en hög total dödlighet på > 10 %, är snabb diagnos och initiering av terapi viktigt.

De nuvarande riktlinjerna från European Society of Cardiology för diagnos och behandling av akut PE rekommenderar en stringent diagnostisk algoritm som inkluderar kliniska parametrar såväl som riskpoäng för att uppskatta sannolikheten för förtestning. Beroende på deras resultat väljs den ytterligare diagnostiska vägen genom D-Dimer-testning och/eller CT-angiografi.

Syftet med den här studien är att undersöka den standardiserade tillämpningen av riktlinjerekommendationer från European Society of Cardiology (ESC). De diagnostiska procedurerna definierades för CPU:n vid universitetssjukhuset Heidelberg i en standardoperationsprocedur (SOP). I den planerade retrospektiva studien kommer implementeringen av denna SOP att granskas utifrån QEST-kriterierna (kvalitet, effektivitet, säkerhet och transparens). Data för det "faktiska tillståndet" samlas in retroaktivt i 6 månader före augusti 2019, därefter i ytterligare 6 månader efter genomförandet av kvalitetssäkringsåtgärden.

Inledning och grundläggande principer:

Akut lungemboli (PE), med en prevalens på 1,22-1,83 personer per 100 000 invånare, är den tredje vanligaste hjärt-kärlsjukdomen och representerar en allvarlig sjukdom med en 30-dagars mortalitet av potentiell högerkammardysfunktion med kardiogen chock uppskattad till 16 %. Cirka 65 % av alla dödsfall inträffar inom de första timmarna efter inläggningen. Prognosen för lungemboli är mycket varierande och beror särskilt på svårighetsgraden av den hemodynamiska försämringen samt på samtidiga sjukdomar.

På grund av flera och ibland ospecifika symtom, utgör diagnosen PE en klinisk utmaning och kräver mycket klinisk erfarenhet för att inte förbise diagnosen. Kliniska poäng (Well's Score, Geneva Score, modifierade Geneva Score) och det totala kliniska intrycket (gestalt) används för att uppskatta sannolikheten för förtestet. De nuvarande riktlinjerna från European Society of Cardiology om diagnos och hantering av akut lungemboli rekommenderar en stringent diagnostisk algoritm som inkluderar kliniska parametrar och de ovan nämnda riskpoängen för bedömning av förtestsannolikheten och på basis av dem ytterligare diagnostiska steg genom D-dimermätning och/eller CT-angiografi. Med en låg förtestsannolikhet kan en lungemboli uteslutas med en sannolikhet på nästan 100 %. Å andra sidan, om det finns en hög förtestsannolikhet bör ingen D-dimer-bestämning göras, eftersom även ett negativt resultat inte kommer att kunna utesluta diagnosen med säkerhet. Proceduren för en genomsnittlig förtestsannolikhet beror på det använda D-dimertestet. Bestämning av D-dimerer bör endast utföras om det finns ett analytiskt känsligt D-dimertest, som helst är godkänt för diagnostisk uteslutning. Det centrala laboratoriet vid universitetssjukhuset i Heidelberg använder Siemens Liason D-Dimer-test, som anses vara ett av de mest känsliga testerna. Från det diagnostiska förfarandet rekommenderas en sekventiell väg där först sannolikheten före testet och sedan - beroende på uppskattningen - D-dimerbestämningen följer. Om lungemboli inte kan uteslutas bör ytterligare diagnostisk bildundersökning tillhandahållas. CT-angiografi med en multi-slice-enhet (> 16-skivor) anses vara den diagnostiska guldstandarden.

Den riktlinjekompatibla algoritmen för diagnos av PE har dock hittills endast undersökts i ett fåtal prospektiva, randomiserade studier.

Syftet med denna studie är att testa den standardiserade användningen av lungemboli SOP i den kliniska rutin av CPU jämfört med det "verkliga tillståndet". För närvarande har den behandlande läkaren obegränsad tillgång till bestämning av D-dimerkoncentrationen, och den diagnostiska processen fortsätter att utföras efter kliniskt gottfinnande. Dessa två tillvägagångssätt ska testas och jämföras med avseende på QEST-kriterierna (kvalitet, effektivitet, säkerhet och transparens).