Badanie standaryzowanego stosowania SPO zatorowości płucnej w rutynie klinicznej Oddziału Ratunkowego.

Streszczenie:

Wzrastająca w ostatnich latach liczba pacjentów w oddziałach ratunkowych wydłuża czas do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia, a tym samym stanowi poważny problem w opiece nad pacjentem i dla lekarza prowadzącego. Obejmuje to również pacjentów z ostrą zatorowością płucną (PE), która jest jednym z najczęstszych rozpoznań różnicowych pacjentów zgłaszających się na oddziale ratunkowym z niejasną dusznością, bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami. Ze względu na potencjalnie poważny wynik kliniczny z wysoką śmiertelnością ogólną > 10%, niezbędna jest szybka diagnoza i rozpoczęcie leczenia.

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rozpoznawania i leczenia ostrej PE zalecają stosowanie rygorystycznego algorytmu diagnostycznego, który obejmuje parametry kliniczne oraz ocenę ryzyka w celu oszacowania prawdopodobieństwa przed testem. W zależności od ich wyników wybierana jest dalsza diagnostyka polegająca na oznaczeniu D-Dimerów i/lub angiografii CT.

Celem niniejszego badania jest zbadanie wystandaryzowanego stosowania zaleceń wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Procedury diagnostyczne zostały określone dla CPU Szpitala Uniwersyteckiego w Heidelbergu w standardowej procedurze operacyjnej (SOP). W planowanym badaniu retrospektywnym realizacja niniejszej SPO zostanie zbadana na podstawie kryteriów QEST (jakość, skuteczność, bezpieczeństwo i przejrzystość). Dane dotyczące „rzeczywistego stanu” są gromadzone retrospektywnie za 6 miesięcy przed sierpniem 2019 r., a następnie przez kolejne 6 miesięcy po wdrożeniu środka zapewnienia jakości.

Wprowadzenie i podstawowe zasady:

Ostra zatorowość płucna (ZP), z częstością występowania 1,22-1,83 osób na 100 000 mieszkańców, jest trzecią najczęstszą chorobą sercowo-naczyniową i stanowi poważną chorobę z 30-dniową śmiertelnością z powodu potencjalnej dysfunkcji prawej komory ze wstrząsem kardiogennym szacowanym na 16%. Około 65% wszystkich zgonów ma miejsce w ciągu pierwszych godzin po przyjęciu. Rokowanie w zatorowości płucnej jest bardzo zmienne i zależy w szczególności od ciężkości zaburzeń hemodynamicznych oraz współistniejących chorób.

Ze względu na liczne i niekiedy niespecyficzne objawy rozpoznanie PE stanowi wyzwanie kliniczne i wymaga dużego doświadczenia klinicznego, aby nie przeoczyć rozpoznania. Oceny kliniczne (ocena Well'a, skala genewska, zmodyfikowana skala genewska) oraz ogólne wrażenie kliniczne (gestalt) są wykorzystywane do oszacowania prawdopodobieństwa przed badaniem. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej zalecają stosowanie rygorystycznego algorytmu diagnostycznego, uwzględniającego parametry kliniczne oraz ww. poprzez pomiar D-dimerów i/lub angiografię TK. Przy niskim prawdopodobieństwie pretestu zatorowość płucną można wykluczyć z prawdopodobieństwem prawie 100%. Z drugiej strony, jeśli prawdopodobieństwo pretestu jest wysokie, nie należy oznaczać D-dimerów, ponieważ nawet wynik ujemny nie będzie w stanie z całą pewnością wykluczyć rozpoznania. Procedura określania średniego prawdopodobieństwa przed testem zależy od zastosowanego testu D-dimerów. Oznaczanie D-dimerów powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy dostępny jest analitycznie czuły test D-dimerów, który jest idealnie dopuszczony do celów diagnostycznych. Centralne laboratorium Szpitala Uniwersyteckiego w Heidelbergu stosuje test Siemens Liason D-Dimer, który jest uważany za jeden z najbardziej czułych testów. Z procedury diagnostycznej zaleca się sekwencyjną ścieżkę, w której najpierw następuje prawdopodobieństwo przedtestowe, a następnie – w zależności od oszacowania – oznaczanie D-dimerów. Jeśli nie można wykluczyć zatorowości płucnej, należy wykonać dalszą diagnostykę obrazową. Angiografia TK aparatem wielowarstwowym (> 16 warstw) jest uważana za złoty standard diagnostyczny.

Jednak zgodny z wytycznymi algorytm rozpoznawania PE był dotychczas oceniany tylko w kilku prospektywnych, randomizowanych badaniach.

Celem niniejszej pracy jest przetestowanie wystandaryzowanego stosowania SPO zatorowości płucnej w rutynie klinicznej CPU w porównaniu do „stanu rzeczywistego”. Obecnie lekarz prowadzący ma nieograniczony dostęp do oznaczania stężenia D-dimerów, a proces diagnostyczny jest nadal prowadzony według uznania klinicznego. Te dwa podejścia mają zostać przetestowane i porównane pod kątem kryteriów QEST (jakość, skuteczność, bezpieczeństwo i przejrzystość).