Undersøkelse av standardisert bruk av lungeemboli SOP i den kliniske rutinen til akuttmottaket.

Sammendrag:

Det økende antallet pasienter i akuttmottakene de siste årene forlenger tiden frem til diagnose og behandlingsstart og representerer dermed et alvorlig problem i pasientbehandlingen og for behandlende lege. Dette inkluderer også pasienter med akutt lungeemboli (PE), som er en av de vanligste differensialdiagnosene hos pasienter med uklar dyspné, brystsmerter eller andre symptomer i akuttmottaket. På grunn av det potensielt alvorlige kliniske resultatet med en høy total dødelighet på > 10 %, er rask diagnose og oppstart av behandling avgjørende.

De gjeldende retningslinjene til European Society of Cardiology for diagnostisering og behandling av akutt PE anbefaler en streng diagnostisk algoritme som inkluderer kliniske parametere samt risikoscore for å estimere sannsynligheten for forhåndstest. Avhengig av resultatene deres, velges den videre diagnostiske veien ved D-Dimer-testing og/eller CT-angiografi.

Målet med denne studien er å undersøke den standardiserte anvendelsen av retningslinjer for anbefalinger fra European Society of Cardiology (ESC). De diagnostiske prosedyrene ble definert for CPU'en til Universitetssykehuset Heidelberg i en standard operasjonsprosedyre (SOP). I den planlagte retrospektive studien vil implementeringen av denne SOP-en bli undersøkt på grunnlag av QEST-kriteriene (kvalitet, effekt, sikkerhet og åpenhet). Data for «faktisk tilstand» samles inn retrospektivt i 6 måneder før august 2019, deretter i ytterligere 6 måneder etter implementering av kvalitetssikringstiltaket.

Introduksjon og grunnleggende prinsipper:

Akutt lungeemboli (PE), med en prevalens på 1,22-1,83 personer per 100 000 innbyggere, er den tredje vanligste hjerte- og karsykdommen og representerer en alvorlig sykdom med 30 dagers dødelighet av potensiell høyre ventrikkel dysfunksjon med kardiogent sjokk anslått til 16 %. Omtrent 65 % av alle dødsfall skjer innen de første timene etter innleggelse. Prognosen for lungeemboli er svært varierende og avhenger spesielt av alvorlighetsgraden av hemodynamisk svekkelse så vel som av samtidige sykeligheter.

På grunn av flere og noen ganger uspesifikke symptomer, utgjør diagnosen PE en klinisk utfordring og krever mye klinisk erfaring for ikke å overse diagnosen. Kliniske skårer (Well's Score, Geneva Score, modifisert Geneva Score) og det totale kliniske inntrykket (gestalt) brukes til å estimere sannsynligheten for forhåndstest. De gjeldende retningslinjene til European Society of Cardiology for diagnostisering og håndtering av akutt lungeemboli anbefaler en streng diagnostisk algoritme som inkluderer kliniske parametere og de ovennevnte risikoskårene for vurdering av sannsynligheten for forhåndstest og på grunnlag av disse ytterligere diagnostiske trinn ved D-dimer måling og/eller CT angiografi. Med lav pretestsannsynlighet kan en lungeemboli utelukkes med en sannsynlighet på nesten 100 %. På den annen side, hvis det er høy pretest-sannsynlighet, bør det ikke foretas D-dimer-bestemmelse, da selv et negativt resultat ikke vil kunne utelukke diagnosen med sikkerhet. Prosedyren for en gjennomsnittlig forhåndstestsannsynlighet avhenger av D-dimer-testen som brukes. Bestemmelse av D-dimerer bør bare foretas hvis en analytisk sensitiv D-dimer-test er tilstede, som ideelt sett er autorisert for diagnostisk ekskludering. Sentrallaboratoriet ved Universitetssykehuset i Heidelberg bruker Siemens Liason D-Dimer-testen, som regnes som en av de mest sensitive testene. Fra den diagnostiske prosedyren anbefales en sekvensiell bane der først sannsynligheten før test og deretter - avhengig av estimatet - følger D-dimer-bestemmelsen. Hvis lungeemboli ikke kan utelukkes, bør ytterligere bildediagnostikk gis. CT angiografi med multi-slice enhet (> 16-slices) regnes som den diagnostiske gullstandarden.

Imidlertid har den retningslinjekompatible algoritmen for diagnostisering av PE så langt bare blitt undersøkt i noen få prospektive, randomiserte studier.

Målet med denne studien er å teste standardisert bruk av lungeemboli SOP i den kliniske rutinen til CPU sammenlignet med den "faktiske tilstanden". For tiden har den behandlende legen ubegrenset tilgang til å bestemme D-dimerkonsentrasjonen, og den diagnostiske prosessen fortsetter å utføres etter klinisk skjønn. Disse to tilnærmingene skal testes og sammenlignes med hensyn til QEST-kriteriene (kvalitet, effekt, sikkerhet og åpenhet).