S.L.I.M.M.S. Prosedyre for alvorlig klinisk fedme (SLIMMS)

BAKGRUNN

Metabolsk sykdom og fedme

Fedme er en av de vanligste kroniske sykdommene i Amerika og er sterkt assosiert med ytterligere metabolske forstyrrelser, spesielt hypertensjon, dyslipidemi og insulinresistens. Kombinasjonen av fedme med denne klyngen av metabolske forstyrrelser øker risikoen for hjerte- og karsykdommer og er allment anerkjent av begrepet Metabolic Syndrome.

I følge Centers for Disease Control, i 2017-2018 var "prevalensen av alvorlig fedme blant amerikanske voksne 9,2%", den "aldersjusterte prevalensen av fedme hos voksne var 42,4%", og prevalensen av metabolsk syndrom (MS) i den overvektige befolkningen er høyere enn 60%. Den økonomiske effekten av metabolsk syndrom er betydelig, med risikofaktorer for MS som er vist å øke en persons årlige helsekostnader med mer enn $2000.

Innsats for å behandle fedme og fedme-assosiert metabolsk sykdom inkluderer for tiden medisinsk behandling og kirurgisk inngrep. Suksessrater med kirurgiske inngrep overstiger de for medisinsk behandling, men er avhengig av at pasienter gjør permanente endringer i spiseatferd.

Vanlig aksepterte kirurgiske prosedyrer har flere virkningsmekanismer. Disse inkluderer redusert magevolum som begrenser en pasients evne til å spise, intestinal bypass som resulterer i betydelig malabsorpsjon, og endringer i hormonell kontroll av appetitt og metthet. Standardiserte kirurgiske prosedyrer inkluderer Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG), Roux-en-Y Gastric Bypass (GBP), Laparoscopic Gastric Banding (LB) og Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch (DS). Av disse er VSG og GBP de mest utførte.

VSG og GBP har vist seg å resultere i lignende vekttap, men begge prosedyrene har en betydelig langsiktig feilrate.

Viktige symptomatiske forskjeller mellom VSG og GBP

I løpet av de første 6-12 månedene etter operasjonen rapporterer både VSG- og GBP-pasienter vanligvis en markert nedgang i appetitten samt en betydelig begrensning i volum av mat som kan spises før de "føler seg mette". Denne perioden med nedsatt appetitt og tidlig metthet blir ofte referert til som "bryllupsreiseperioden." Etter denne bryllupsreiseperioden blir hver pasients suksess med vekttap gradvis mer avhengig av endringer i matvanene deres.

Som forventet med anatomisk distinkte prosedyrer, begynner pasientsymptomer å variere betydelig over tid. Pasienter som har gjennomgått GBP, noe som resulterer i en magepose som er mindre enn 30 cc, rapporterer en mer vedvarende følelse av begrensning i volumet av mat som kan spises ved et enkelt måltid sammenlignet med pasienter som har gjennomgått VSG med en restmage på 100-150 cc. . GBP-pasienter rapporterer også en mer vedvarende følelse av tidlig metthetsfølelse enn pasienter etter VSG. Derimot rapporterer pasienter som har gjennomgått VSG, med det meste av den Ghrelin-produserende regionen av magen fjernet, en mer vedvarende reduksjon i appetitt sammenlignet med pasienter etter GBP, hvor produksjonen av Ghrelin ser ut til å ta seg opp igjen.

Viktige hormonelle forskjeller mellom VSG og GBP

VSG resulterer i en betydelig og permanent reduksjon i det oreksigeniske hormonet Ghrelin. Etter GBP viser det seg at rebound av Ghrelin oppstår innen 6 til 12 måneder etter operasjonen.

GBP forårsaker en betydelig større økning i postprandial GLP-1 og Peptide YY, noe som muligens kan bidra til tidligere metthetsfølelse og forbedret glykemisk kontroll.

Viktige forskjeller i bivirkninger mellom VSG og GBP

En vanlig bivirkning av VSG er GERD. Når symptomene er alvorlige, gir konvertering til GBP lindring.

Dumping syndrom, en bivirkning av GBP, beskrives ofte som en effektiv negativ tilbakemeldingsmekanisme, som bidrar til å minimere inntak av mat med høy glykemisk indeks. Dumping er vanligvis ikke assosiert med VSG.

Tatt i betraktning disse forskjellene, er det rimelig å stille spørsmål ved om en ett-trinns prosedyre som kombinerer de anatomiske endringene av både GBP og VSG ville resultere i;

1. Forbedret vekttap
2. En forbedret livskvalitet
3. Bedre glykemisk kontroll

FORSLAG TIL STUDIE

Kirurgisk inngrep

S.L.I.M.M.S. Prosedyre, for kirurgisk begrensning av inntak og behandling av metabolsk syndrom, er en ett-trinns operasjon som kombinerer Roux-en-Y gastrisk bypass med delvis gastrectomy. Prosedyrespesifikasjonene er oppført nedenfor,

1. En 20 cc magepose
2. En 10 mm diameter gastro-jejunal stomi
3. Et 40 cm biliopankreatisk lem (målt fra ligamentet til Treitz)
4. Et 150 cm roux lem
5. Reseksjon av gjenværende fundus og kropp av magen, opprettholder mesteparten av gastrisk antrum
6. Oversying av magestiftelinjene og støtte med omentum

De fleste nye prosedyrer fokuserer på variasjoner av intestinal rekonstruksjon, eller involverer implantasjon av kunstige enheter. Den foreslåtte prosedyren krever ikke implantasjon av en kunstig enhet, og heller ikke en ny metode for intestinal rekonstruksjon. Den kombinerer ganske enkelt de to vanligste bariatriske prosedyrene i verden med håp om å gi kumulative fordeler uten økt risiko.

Viktige tekniske og anatomiske presedenser

1. Når VSG resulterer i alvorlig og gjenstridig GERD, er standardbehandlingen konvertering til GBP. Det endelige anatomiske resultatet er en pasient med gastrisk bypass og størstedelen av magefundus og kropp fjernet. Dette ligner den endelige anatomien til prosedyren foreslått i denne studien, men S.L.I.M.M.S. prosedyren vil bli utført som en enkelt operasjon.
2. I flere sentre utføres reseksjonell gastrisk bypass, som involverer en standard gastrisk bypass kombinert med subtotal eller total gastrectomi, rutinemessig [24-28]. Publiserte rapporter fra disse sentrene viser ikke økte komplikasjoner.

Betydningen av denne studien

For tiden aksepterte kirurgiske prosedyrer har alle betydelige langsiktige feilrater eller resulterer ofte i betydelig underernæring. Flere nye og nye kirurgiske prosedyrer blir for tiden prøvd som fokuserer enten på enkel restriksjon eller på å øke malabsorpsjon. Disse nye prosedyrene er ikke utformet med den hensikt å gi økt, permanent støtte til pasientens atferdsendringer som er så kritiske for den langsiktige suksessen til all fedmekirurgi. S.L.I.M.M.S. prosedyren er designet med det primære målet om en mer vedvarende appetittundertrykkelse og økt tidlig metthetsfølelse.

Mål med denne studien

Det spesifikke målet med studien er å vurdere sikkerheten og effekten til S.L.I.M.M.S. Prosedyre som en frittstående, ett-trinns bariatrisk operasjon.

METODER

Prøveprotokoll

1. Pasientrekruttering

   en. Rekruttering til studien vil bli oppnådd ved en legebevissthetskampanje ved bruk av direktereklame. En bevisstgjøringskampanje på Internett vil målrette potensielle pasienter. Kunngjøringer vil inkludere beskrivelse av planlagt prosedyre, studiemål og eksperimentell karakter av S.L.I.M.M.S. Fremgangsmåte.

2. Pasientutdanning

   en. Pasientutdanning bestående av bl.a. Detaljert konsultasjon ii. Pasientopplæringspakke iii. Skriftlig eksamen iv. Utdanning om pre- og postoperative kostholdsprotokoller v. Obligatorisk kostholdsrebuild-rådgivningsprogram vi. Permanent kirurgisk vekttap-bok levert vii. DietaryRebuild™-boken leveres viii. Øvingsinstruksjoner ix. Instruksjoner for kosttilskudd

3. Pasientregistrering

   en. Påmelding til studien vil bli foretatt av pasientopplæring inkludert en detaljert diskusjon av arten av denne kliniske studien. Det vil også bli gitt et detaljert samtykke.

4. Vurdering før rettssak

   1. Innledende klinisk vurdering vil inkludere en detaljert kostholdshistorie og en gjennomgang for komorbiditeter av fedme.
   2. Vurdering av ernæringskunnskap og livskvalitet vil bli innhentet ved bruk av General Nutrition Knowledge Questionnaire, Bariatric Quality of Life Index og SF-36/Rand.
   3. Klinisk vurdering vil inkludere ulike vektparametre og måling av serumglukose, hemoglobin A1c, lipider, vitaminnivåer, jern, ferritin, RBC folat, fullstendig blodtelling, omfattende metabolsk profil og abdominal ultralyd.
5. Kirurgi: S.L.I.M.M.S. Fremgangsmåte

6. Pasientstøtte

   1. Oppfølging i klinikken
   2. Støttegrupper tilbys
   3. Telefonbasert gruppeveiledning

7. Postoperativ vurdering

   1. Vektparametere målt etter 6 måneder, 12 måneder og årlig
   2. Laboratorievurdering vil inkludere serumglukose, hemoglobin A1c, lipider, vitaminnivåer, jern, ferritin, RBC folat, fullstendig blodtelling, omfattende metabolsk profil og lipidprofil ved 6 måneder, 12 måneder og deretter årlig.
   3. Livskvalitetsmål ved 1, 12 og 24 måneder; Bariatric Quality of Life Index og SF-36/Rand